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各項工程或作業承攬人入校車輛及防護具數量表 編號： 工程作業名稱： 工程作業期間：自 年 月 日起至 年 月 日止 號碼 車種（例如貨車、轎車、起重機等） 車號 駕駛人姓名 駕駛人
身分證字號 車輛所有人
或隸屬之公司 1 2 3 4 5 工程或作業所需配（穿）代之防護具及滅火器 防護聚名稱 數 量 工程或作業之人數 防護具數量是否足夠 備 註 安全帽 防止頭部受傷 安全鞋 防止腳部受傷 安全帶 防止墜落 安全母索 防止墜落 熔接用手套 防止火花及感電等 絕緣用手套 防止感電 防酸鹼手套 防止酸鹼之皮膚接觸 耳栓或耳罩 防止噪音傷害 焊接用面罩 防止火花噴濺及眼睛及有害光線 防塵眼鏡 防止粉塵、灰塵等 防塵口罩 防止中毒及吸入之危害 電動式防塵呼吸具 防止中毒及吸入之危害 防毒口罩或防毒面罩 防止中毒及吸入之危害 空氣呼吸器 防止中毒及吸入之危害 氧氣呼吸器 防止中毒及吸入之危害 滅火器 註1：本表防護具之備註欄僅供參考，承攬人應依照法令規定、環境及操作特性與防護具廠商之資料數據等慎選防護具。
註2：透此表格係承攬人能重視勞工工作安全所需之防護具，並應立即購置。
承攬人簽名蓋章：
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