北京医学会医疗损害责任技术鉴定专家推荐审批表 - 北京大学第一医院！.docVIP

照 片 北京医学会医疗损害责任技术鉴定 专 家 推 荐 审 批 表 编号： 姓 名 汉语拼音 性 别 出生日期 年 月 日 年 龄 身份证号 民 族 党 派 学 位 技术职称 学科专业 一级学科： 二级学科： 三级学科： 专 长： 工作单位 行政职务： 通讯地址 邮编： 单位电话 家庭电话 手机号码 电子邮箱 参加鉴定经历： 国内外学术任职情况： 填表说明：请按照卫生部《医疗事故技术鉴定专家库学科专业名录（试行）》所列科目依次填写专业。如：所从事的专业为肝胆外科，则一级学科专业填外科，二级学科填普通外科，三级学科填肝胆外科，专长填（如有）：肝移植。 专家本人意见 我申请加入北京医学会医疗损害责任技术鉴定专家库，接受北京医学会组织的专家培训、考核和管理，按照《中华人民共和国侵权责任法》、《北京医学会医疗损害责任技术鉴定暂行规定》等相关规定，积极参加北京医学会组织的鉴定会，并遵守《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，按照人民法院的要求出庭作证。 专家签名： 年 月 日 专家所在单位意见 单位印章 单位领导签名： 年 月 日 北京医学会审批意见 单位印章 单位领导签名： 年 月 日 备 注 1．《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。 如本人不愿意出庭作证，请勿填写此表，否则，将承担因拒绝出庭作证造成的不良后果。 2.请同时提交相关专业《执业证书》、《专业技术职称证书》复印件各一份。 注：照片贴一张，交医学会一张（请在照片背后署名） 1