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湖南省新型农村合作医疗住院补偿审核表 就医机构名称： 就医机构级别： 填表日期： 编号： 患者姓名 性别 年龄 身份证号 家庭地址 联系电话 医疗证号 人编号 住院号 收据号 入院日期 出院日期 住院天数 出院诊断 出院科室 经治医师 手术名称 补偿类别 补 偿 核 算 项目 住院医药费中： 合计 床位费 护理费 西药费 中药费 化验费 诊疗费 手术费 检查费 其他费 实际住院医药费 补偿范围内费用 核算机构 核算人 核算补偿金额 初审机构 初审人 增减补偿额 复审机构 复审人 增减补偿额 初审增减原因 实际补偿额 复审增减原因 实际补偿额(大写)： 万 千 百 拾 元 角 分 累计补偿是否已达封顶线 未达 已达 付款人 年 月 日 领款人 年 月 日 县外就医者须填：转出(批准)机构名称： 转诊单号：