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No．22IssueNo．177 当代医学2009年8月第15卷第22期总第177期ContemporaryMedicine．Aug．2009，V01．15 糖皮质激素在重症肺炎中的应用 马维宁李春 【摘要] 肺炎是最常见的呼吸系统感染性疾病，按发病场所可以分为社区获得性和医院获得性肺炎，严重的杜区获得性肺炎是世界范围内引起 人类死亡的Io大病因之一，死亡率为20％～50％，虽然近年来机械通气等支持技术和抗生素在发展．但死亡率却没有明显降低．实验证明肺部以及 全身过度的炎症反应是引起患者不良预后的关键因素，另外因严重疾病导致的患者相对肾上腺皮质功能不全得到了公认。糖皮质激素有降低炎症反 应的作用，也能够补充体内皮质醇的不足，因此其是否可以降低重症肺炎患者的死亡率得到了大量学者的关注。 【关键词】糖皮质激素。重症肺炎．炎症反应。危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全 重症肺炎以其疾病发展快，死亡率高成为了人类的一大杀 量基础和促皮质醇激素后皮质醇水平，C一反应蛋白，D—二聚体， 手。重症肺炎诊断主要标准：①呼吸衰竭需要机械通气；②48h 程序性器官衰竭评估(SOF．A)，急性生理性和慢性健康评估系统 内肺部浸润扩大t50％，②感染性休克或需要应用血管活性药物 4h；④急性。肾功能衰竭，尿量80ml／4h或非慢性。肾功能不全患结果发现基线皮质醇水平与疾病严重程度评分(SOFA，CURB- 者血清肌酐2ug／dl。次要标准：①呼吸频率／30次／分l②Pa02／ FiO，250l③双侧或多叶炎症，④收缩压90mmHgl⑤舒张压 60mmHg。凡符合l条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。 综 1肺炎中的事件 测指标。基线皮质醇水平对在院期间的死亡率的区别力要好于 1．1 炎症反应 病原进入到肺泡腔中引起复杂的炎症反应 过程，包括一系列的防御机制的产生，急性期反应蛋白的生成以 基线皮质醇水平对于预测重症社区获得性肺炎的严重程度及预 及大量的促炎症反应因子(IL-6，TNF—Q，等)，细胞因子作为趋后是更好的指标Ⅲ。 化因子，促进防御细胞，如中性粒细胞、淋巴细胞和血小板向炎症 Christ-Crain M等人的研究同样证实皮质醇水平，对于社 部位聚集，这些过程的产生都有助于炎症的局限以及及时消灭病 区获得性肺炎的严重程度和结局是很好的预测值，而且与肺炎严 原。但如果这些过程过度发展，将导致发生相反的临床进程。 重指数(PSI)具有类似的评价程度，并且好于常规实验室参数。但 述一∽c昌nar—ze Kellum JA等的研究团队研究了由严重的社区获得性肺炎 在CAP中，在预测预后准确性方面，游离皮质醇水平并不优于血 导致的脓毒症体内反应过程，实验在于描述在肺炎中全身细胞因 浆总皮质醇水平”’。有实验也证明通过计算游离皮质醇水平，并不 子对于肺炎的反应，确定是否有特异的模式，包括促炎症反应与 能提供足够的重要的信息，对于那些患有严重脓毒症及感染性休 抗炎标志物之间的平衡，与严重脓毒症有关系。实验研究了1886克的患者，哪些人可以给予激素治疗，并得到好处怕1。 例重症社区获得性肺炎，通过测量患者血浆中肿瘤坏死因子， 2糖皮质激素抗炎机制 IL-6，IL-10的水平，主要观察的发生脓毒症的人数和90天的死糖皮质激素在血液中大部分与皮质醇结合球蛋白结合，小 亡率。结果发现583人发展为脓毒症(31％)，其中149例死亡。82％的部分以游离形式存在，且游离部分的皮质醇是有活性的部分，皮 患者系统细胞因子水平升高，在重症脓毒症患者中最高，没有发 质醇的抗炎作用主要是由这部分游离的成分发挥的。机制有两方 展为脓毒症的患者体内最低。死亡率最高的患者是促炎症反应因 面，一方面部分皮质醇进入的细胞内，与胞浆内的糖皮质激素受 子(IL-6)和抗炎症细胞因子(IL一10)同时都升高的患者川。 体(GR)Q结合，结合后既可以作为启