临床肺炎概念和抗菌药物选择策略.pdfVIP

临床肺炎的概念和抗菌药物的选择策略 上海交通大学附属儿童医院呼吸科（200040 ） 陆权 肺炎有多种分类方法，病理学分类法包括实质性肺炎、间质性肺炎和实质- 间质混合性肺炎，实质性肺炎又包括叶性肺炎（含段性、局灶性肺炎）和支气管 肺炎。另有一些肺炎因其特殊性而常常单列，如毛细支气管炎，病理学本质是细 支气管及其周围炎，广义上可将其列入病毒性肺炎范畴，所谓混合性肺炎就是指 肺实质和肺间质同时或先后受累的肺炎。病原学分类法是根据引起肺炎的病原微 生物，可以分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型微生物肺炎（支原体肺炎、衣 原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、立克次体肺炎等）、真菌性肺炎和原虫性肺炎等。 而临床病程分类法则有急性肺炎（病程1 个月）、迁延性肺炎（1～3 个月）和慢 性肺炎（3 个月）之分。要注意的是病程评估需在确诊肺炎基础上的，而不能 根据出现发热、咳嗽等症状的时间，因为这些症状并不特异，常见于上呼吸道感 染、气管支气管炎，而此时并无肺炎；另有部分肺炎患儿这些症状却可能并不明 显。临床病情分类法则可分成轻度肺炎和重度肺炎。20 世纪90 年代世界卫生组 织（WHO ）重度肺炎标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时再出 现中心性紫绀就要考虑极重度肺炎。由此，基层医生能及早将重度、极重度肺炎 从大量轻度肺炎患儿中识别出来，予以住院或转上级医院治疗。病情分类法具体 标准可以参考由中华儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会于2007 年 共同制定的 《儿童社区获得性肺炎管理指南》，此处不作详述。 2011 年中华儿科杂志第2 期刊出了 《儿童医院获得性肺炎管理方案》（2010 版）（以下简称《方案》），综合2007 年制定的《儿童社区获得性肺炎管理指南》， 我国儿科对肺炎的诊断、治疗和预防等方面有了较系统而完整的指导原则。但是， 作为一位儿科医生，每天诊治的肺炎对象是大量的，对每1 位具体患儿，究竟是 社区获得性肺炎 （CAP ）还是医院获得性肺炎 （HAP）？或者介于两者之间？有 时是有困难的。多种原因又造成中国儿童在门急诊场所广泛地静脉使用抗菌药 物，同样也会因此而造成细菌耐药。而这些儿童一旦感染与门急诊相关的肺炎 （outpatient associated pneumonia ，OPAP ），虽并非在住院病房获得，但也是有 别于 CAP 的。成人有医疗保健相关性肺炎(healthcare associated pneumonia ， HCAP)，这是一种介于社区和医院环境之间、易于出现耐药病原菌的特殊类型的 1 HAP，HCAP 是指以下患者感染了肺炎：最近90d 内曾因急性病而住院2d 以上者； 在护理院或长期护理机构中生活者；最近30d 内接受过静脉抗菌药物治疗、化学 治疗或伤口处理和血液透析等治疗者。不难看出儿童也存在上述情况，而且在儿 童福利院生活者、有基础疾病或免疫缺陷者，乃至全托机构集居儿等，一旦感染 肺炎，很类似成人HCAP 患者。凡此种种状况，使我们了解到肺炎的多重性和复 杂性，彼此有重叠、有交叉，但又不尽相同。区分CAP 与 HAP 的最大用意在于 抗菌药物的合理使用、在于对院内感染的控制。我们面临的现实就是既有共性又 有个性的肺炎患儿，文献上经常使用“临床肺炎”（clinical pneumonia ）这一名 词，它实质上是肺炎的一个统称，有最大的现实意义，涵盖了 HAP 和 CAP，而 HAP 与 CAP 两者的临床表现、胸X 线片和实验室检查等并无特征性区别，也不 可能据此而区分之。 临床肺炎抗菌药物选择策略的立足点应该是病原微生物的诊断，要从感染的 肺组织中取得病原学资料就必须侵袭性操作，包括支气管镜术、支气管肺泡灌洗 术和肺穿刺术等，但这仅限于重症、难治、少见病原的肺炎，对大量的临床肺炎 并不适用。血培养、胸水培养等是不应忽略的手段，但阳性率有限，特异抗体尤 其双份血清抗体滴度检测以及特殊病原体的培养等无早期诊断和指导临床选用 抗菌药物的价值。常规的鼻咽分泌吸出物培养在小儿仅供参考，我们始终无法据 此而完全区分致病菌和定植寄生菌，更可能有时误导我们选择抗菌药物。纵观全 球和我国指南，无论对CAP/HAP，初始抗菌药物选择治疗均是经验性的，而这种 经验选择用药必须有循证依据，切不能盲目而习惯