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五苓散和五苓散证 汉·张仲景《伤寒论》 五苓散，是著名经方之一。五苓散证亦称为“太阳蓄水证”。 经文 五苓散证的标志性条文是《伤寒论》第71条和第72条。并散见于第386、244、127、73、156、102等条。 “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利、微热消渴者，与五苓散主之”；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。 组成 猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 五苓散证的主要脉证出现频率依次是“消渴”或“消渴饮水”等7次，“烦躁”、“烦”、“躁烦”等4次，“脉浮或浮数”2次，“小便不利”1次，“小便数、大便硬”1次，“微热”、“汗出”、“水入即吐”各1次。 蓄水与“假性脱水”并存是五苓散的方证特征 五苓散证的条文 ,仲景反复强调 ,“ 渴 ” “ 渴欲饮水 ”。 “ 渴 ” 为津液耗伤的标志 ,欲饮水是患者的自救行为。表明津液不足的现象非常明显 ,与西医学的“脱水症”颇为相似。 蓄水与“假性脱水”并存是五苓散的方证特征 但“蓄水证 ” 的存在更是无庸置疑。 《金匮要略 · 痰饮咳嗽病脉证并治 》 明确出:“假令瘦人脐下有悸 ,吐涎沫而癫眩 ,此水也 ,五苓散主之。” 《金匮要略 ·消渴小便不利淋病脉证并治 》 也说:“ 脉浮 ,小便不利 ,微热消渴者 ,宜利小便发汗 ,五苓散主之。” 说明五苓散证的确存在蓄水。进一步肯定五苓散是通过利小便发汗途径祛除水邪。 “水”之不同 蓄水之“ 水 ” ,是不被机体所利用的水邪 ,是病理产物; 脱水之“ 水 ” ,是润泽机体的津液。 机体的气化功能失常 ,一方面不能将补充的水分变生津液 ,濡润机体 ,导致缺水;另一方面 ,所饮之水不能及时化汗、 泌尿 ,排出体外 ,导致蓄水。 五苓散证的病机是气化失司，水液失布。 功用 正如程郊倩在《伤寒论后条辨》所说：“用五苓者，取其开结利水是也，水泉不致留结，邪热从小便出矣。若热微消渴，是则热入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱无邪水之蓄，亦用五苓者，以化气回津也，使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈。” 方解 方中泽泻分量独重是为君。取其甘淡寒之性，于甘寒泻热的同时淡渗水湿，使热随小便而去，是恰针对燥热与水停的病机而立。 臣以茯苓、猪苓、白术共同促进水液的转输而消除水蓄；佐以具有化气布津功能的桂枝，以促进三焦气化功能的恢复，水饮去而小便利，气化复而水液得以上行而口不渴。 全方共奏通阳化气、利水布津之功。 五苓散应用 五苓散常用于治疗消渴、便秘、痄腮、腹水、血崩、泄泻、水肿、胃痛、胸痹、燥痹、皮痹、汗证、感冒、眩晕、癃闭、发热、近视、耳鸣、头痛、癫痫、遗尿、疱疹、皮疹、各类积液等等疗效卓越，但必具备本方证特征。 失音（刘渡舟医案） 碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声，咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。 治须温阳利水，上利咽喉。方用五苓散为最宜。茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白术10克，桂枝10克。服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0.5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。(北京中医学院学报1989；＜3＞：20) 便秘（陈潮祖医案） 先生1982年应邀到省干疗院诊病. 某女,50岁.自述大便困难,5-7日始一行,服药无效已有年矣!讯其四肢无力,别无所苦;面色淡黄,舌淡脉缓.遂嘱助手小许书五苓散一帖付之，亦未说明何以要用此方。第二周复去应诊，病人自述服此方后竟一日大便两次，一周来已一日一行。 便秘一证，无非三种基本病理，一是阴津枯竭，二是水津不布，三是传导无力。今病人面色淡黄，舌淡脉缓，身软无力，显系肾的气化不及以致水精不能四布，五经不能并行，虽有湿滞体征象，肠道却见燥涩。用此方化气行水，令其水精四布，内渗肠道，大便自然正常。 医者但知五苓散治气化失常的泄泻，不知治气化不行的便秘，是对《内经》“水精四布，五经并行”之理犹未透彻理解，亦对治病求本之旨尚未彻底明瞭。 * * 五苓散证症状 病机 *