脑梗死急性期治疗指南的解读与思考.pdfVIP

脑梗死急性期治疗指南的解读与思考 黄如训 中山大学附属第一医院神经科(广州，510080) 脑梗死在脑卒中占多数，其治疗十分复杂和存在不少困难，成为研究的热门。从病因，病 理机制到治疗，获得许多结果，提出不少见解或观点。在治疗上有很多措施，特别是众多的药 物，不断有新疗法问世。然而，在临床治疗上仍存在许多疑难问题，评价更是褒贬不一，至今 尚无一种公认普遍适用的方法。深入分析，究其原因，除了实验研究及临床试验等存在问题或 缺陷，有的证据不足，仅是初步的结果，甚至按推测就用于临床：尚有更多是思维逻辑的失当， 如忽视脑梗死的多种病因、不同的发病机制、临床复杂多样、不自觉常按单一疾病来进行评估， 同客观实际相距甚远，最终的认识或结论易出偏差。 目前虽然已有动物实验和临床试验显示不少的药物及疗法有一定效果，但能得到国内外脑 血管病防治指南肯定推荐的却甚少，有的看法尚不一致，甚至意见相佐，给临床造成某些误解， 有的相当混乱，在我国由于地域上差异就更为突出，故急需有一个指南来指导，加以规范。 指南是根据目前对疾病的认识，提出在治疗上必须遵循的基本原则，起规范化作用。临床 上应深刻领会，在面对患者采用何种具体方案，则依据疾病的客观实际，进行唯物辩证的分析， 采用针对性强的措施，才能获得良好的效果，故在执行指南过程中，应有明确的基本观点及辩 证实施。 一、基本观点 (一)脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化治疗原则。脑梗死是动脉供血不足引起的 脑组织缺血性损害，可有多种病因，梗死灶的部位、大小及侧支循环代偿能力也有个体差异， 造成了脑功能损害程度不一及临床症状体征复杂多样。因此，其不是单一疾病，而是包括不同 的病因、病理损害、临床表现及转归的一组疾病的总称。另外，临床药理反复证实，机体与治 疗药物或疗法的相互作用，表现出同一种治疗在不同患者之间的效果很不一致，基因多态性成 为个体疗效差异的重要原因之一。由此可见，在进行治疗时，不可能通用一个模式或一种方法， 必须根据病因、病理、临床等具体情况，对每个患者采用针对性强的治疗措施，才有可能取得 较好的效果。 1．脑梗死有不同的病因，须对因施治。去除病因是最重要的治疗，脑梗死常见的病因或危 险因素有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等，治疗时须重视依据病因而采取 更适宜的措施，如钩端或梅毒螺旋体性动脉炎引致的梗死，只有用敏感的抗生素才能最终有效 控制疾病的发展。另外，也应注意发病机制不同，采用相应的疗法，如血液动力学障碍的分水 1 岭梗死，补充血容量、控制血压为至关重要。 2．脑梗死有多种不同的临床病理类型，需分型施治。梗死灶是治疗的主要目标，而由受累 血管大小、部位及侧支循环功能等所决定的梗死灶的范围、位置是影响病情轻重及预后的主要 因素。由此可组成多种临床病理类型，通常可据结构性影像分为大、中、小、腔隙及多发性梗 死等，按临床的OCSP分型，有可分为完全前循环、部分前循环、后循环及腔隙性梗死四型。 实施治疗时必须首先考虑分型，这为大量临床事实所证实。如穿通支闭塞引起的腔隙性梗死， 临床表现轻者可不需特殊治疗，大多数的临床预后也较好；而大脑中动脉主干近端闭塞所致的 恶性大脑中动脉分布区梗死，其梗死灶范围广，水肿严重，占位效应明显，临床征象严重，进 展迅速，尽管使用多种治疗预后仍极差。这充分说明梗死灶的部位及大小成为决定治疗方案的 重要依据，必须按梗死灶的分型，来选择治疗方法才是较合理的。 3．脑梗死有动态演变过程，需分期施治：通常脑梗死的病程可分为超早期、急性期、恢复 期及后遗症期，其问的治疗差别是不言而喻的。脑缺血开始至梗死灶的形成、演变，有一个动 异，这是分期治疗或者时窗的基础。 4．病情变化和个体差异，应灵活实施。治疗重心随个体的变化而转移，如脑水肿严重者， 脱水降颅压比改善循环更为重要和迫切，有少数未能控制，为挽救生命，须紧急去骨瓣减压术， 人体是十分复杂的系统，各器官间密切相关，而全身各系统尤其是内脏功能的完整，为保持正 常脑功能提供重要基础。因此，在脑梗死整个治疗过程中，必须注意内脏功能的良好稳定。脑 梗死常因原有疾病、基础血压及脑血管自动调节能力等在患者之间存在明显差异，影响治疗方 法的选择。在生理功能上循环系统对脑的血供有十分精细的调节。在病理状态下，例如血压的 过高或过低、血容量改