事故案例分析14191.docVIP

事故案例分析（连载） 1、一起物体打击事故案例分析??一 事故概况：??　　2002年1月20日下午，上海某建筑安装工程有限公司分包的某汽修车间工程，钢结构屋架地面拼装基本结束。14时20分左右，专业吊装负责人曹某，酒后来到车间西北侧东西向并排停放的三榀长21米、高0.9米，自重约1.5吨的钢屋架前，弯腰蹲下在最南边的一榀屋架下查看拼装质量，当发现北边第三榀屋架略向北倾斜，即指挥两名工人用钢管撬平并加固。由于两工人使力不均，使得那榀屋架反过来向南倾倒，导致三榀屋架连锁一起向南倒下。当时，曹某还蹲在构件下，没来得及反应，整个身子就被压在了构件下，待现场人员翻开三榀屋架，曹某已七孔出血，经医护人员现场抢救无效死亡。??　　二 事故原因分析：??　　1．直接原因??　　屋架固定不符合要求，南边只用三根4.5公分短钢管作为支撑支在松软的地面上，而且三榀屋架并排放在一起；曹某指挥站立位置不当；工人撬动时用力不均，导致屋架倾倒，是造成本次事故的直接原因。??　　钢构件固定不规范，曹某指挥站立位置不当，工人撬动时用力不均，导致屋架倾倒，是造成本次事故的主要原因。??　　2．间接原因??　　（1） 死者曹某酒后指挥，为事故发生埋下了极大的隐患。??　　（2） 土建施工单位工程项目部在未完备吊装分包合同的情况下，盲目同意吊装队进场施工，违反施工程序。??　　（3） 施工前无书面安全技术交底，违反操作程序。??　　（4） 施工场地未经硬地化处理，给构件固定支撑带来松动余地。??　　（5） 没有切实有效的安全防范措施。??　　（6） 施工人员自我安全保护意识差。??　　三 事故处理结果：??　　1．本起事故直接经济损失约为16.8万元。??　　2．事故发生后，施工单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：???　　（1）公司法人严某，对项目部安全生产工作管理不严，对本次事故负有领导责任，责令其作出书面检查、并给予罚款的处分。??　　（2）现场项目经理朱某，未完备吊装分包合同的情况下，盲目同意吊装队进场施工，对专业分包单位安全技术交底、操作规程交底不 够，对本次事故负有主要责任，责令其作出书面检查、给予行政警告和罚款的处分。??　　（3）项目部安全员虞某、技术员李某、施工员叶某，对分包队伍的安全检查、监督，安全技术措施的落实等工作管理力度不够，对本次事故均负有一定的责任，决定分别给予罚款的处分。??　　（4）吊装单位负责人曹某，酒后指挥，对本次事故负有重要责任，鉴已死亡，不予追究。??　　四 事故预防及控制措施：??　　1．本着谁抓生产，谁负责安全的原则，各级管理干部要各负其责，加强安全管理，督促安全措施的落实。??　　2．加强施工现场的动态管理，做好针对性的安全技术交底，尤其是对现场的施工场地,关键地方要全部硬化处理，消除不安全因素。??　　3．全面按规范加固屋架固定支撑，并在四周做好防护标志。??　　4．加强施工人员的安全教育和安全自我保护意识教育，提高施工队伍素质。??　　5．取消原吊装队伍资格，清退其施工人员。重新请有资质的吊装公司，并签订合法有效的分包合同以及安全协议书，健全施工组织设计、操作规程。?2、螺丝短少 试压爆炸??1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器B试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4吨的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底。整台汽车被横推位移2－3m。重两吨的壳体向相反方向飞出38.5m，碰到地桩停止。A、B重叠连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器A、B分离，重6吨的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用，使整体向东南方向位移8m左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。??　　事故原因：??　　操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。换热器每台有40个螺孔，在试验换热器B时只装13个螺栓，另一台换热器A只装17个螺栓。试验环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的联接长度不够，加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。??　　化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工口头上交代试验压力3.923MPa，但压力升到3.432MPa时，就发生了爆炸。??　　设备基础管理工作有薄弱环节。换16A／B的设计制造是接3.923MPa等级进行的，图纸与