药品零售企业(单体)申请变更项目审批表.docVIP

药品零售企业(单体)申请变更项目 审 批 表 企业名称： 许可证号： 注册地址： 申请时间： 吉安市食品药品监督管理局印制 填 表 说 明 一、企业填写变更项目审批表并附《许可证》副本及复印件； 二、变更企业名称：药品经营企业应提供工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》，或者按照与原营业执照工商注册号相同的现营业执照确定的名称作为企业名称变更的依据。《企业名称预先核准通知书》不准作为企业名称变更的依据； 三、企业改股份制并变更企业名称，除上述资料外，还应提交的文件：注册资本验证(验资)证明、设立股份制企业的文件、企业章程、股东合同(协议)书、各股东委托董事的委托书、企业董事会推选企业的董事长和企业负责人文件、改制后变更的企业法人简历及有关证书复印件(简历包括：姓名、性别、职称、职务、身份证号码、文化程度、任职时间、从事药品经营年限)； 四、变更法人代表或企业负责人，应提交的材料：担任企业职务的任职文件或其它证明材料、拟变更法人代表和企业负责人的个人简历、有关学历和职称证书复印件； 五、变更企业质量负责人，应提交的材料：本人身份证、担任该企业质量负责人职务的任职文件或其它证明材料、学历和技术职称原件(复印留存)、签订经当地劳动部门公证的劳动用工合同书、不在原单位上班的有效证明材料、个人营业时间在岗履行职责保证书、个人简历情况； 六、变更经营范围和经营地址：按新开办企业程序办理； 七、申请材料必须完整、真实、准确，必要时企业应提供其它资料和出具证明文件原件； 八、此表须填写一式四份(企业、市局、县(市)局、工商各一份)； 九、如有多项变更，各项申请变更材料，应按主次顺序编制目录，并装订成册 。 一、申请变更事项(企业填写) 项 目 原核准事项 (逐项填写) 申请变更事项 (只填变更项目) 企业名称 注册地址 法人代表 企业负责人 质量负责人 其他技术人员 经济性质 经营方式 零 售 经营范围 营业面积 联系电话 联系人 变 更 理 由 法人代表(签字) 企业盖章 年 月 日 二、审批意见 县(市、区)食品药品监督管理局审查验收意见 经办人签字 审核人签字 年 月 日 盖章 市局药品流通监管科审核意见 经办人签字 审核人签字 年 月 日 盖章 市 局审 批意 见 签字 年 月 日 盖章 药 品经 营许可证登 记 收 回 许可证 正本 字第 号 副本 字第 号 核 发 新 证 正本 字第 号 副本 字第 号 副本变更登记 备注