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内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物 实验室及实验活动备案申请表 实 验 室 名 称： 实验室防护级别： 实验室负责人： 实验室设立单位： 法定代表人： 内蒙古自治区卫生厅制 二○○八年九月  填 表 须 知 一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。 二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。一个病原微生物实验室填写一份申请书。 三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名的表格无效。 四、本申请一式三份，并附电子版文件。 一、实验室设立机构及实验室声明 本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。 单位法人代表： 实验室负责人： 年 月 日 二、申请备案实验室设立机构概况 单位名称 单位地址 邮编 法人代表 电话 传真 隶属部门 现有固定资产总值（万元） 房屋建筑物面积（平方米） 人 员 构 成 情 况 职工总数 专业技术人员总数 博士生人数 正高职称人数 硕士生人数 副高职称人数 本科生人数 中级职称人数 专科及以下学历人数 初级及无职称人数 现有 病原 微生 物实 验室 统计 实验室名称 防护级别 实验室负责人 三、申请备案病原微生物实验室概况 实验室基本情况 工作人员数 高级职称： 人 中级职称： 人 初级职称： 人 其 他： 人 实验室面积 平方米 间数 定向气流 有（ ） 无 （ ） 门禁装置 有（ ） 无 （ ） 若没有，采用何种出入控制装置： 可自行关闭门 有（ ） 无（ ） 门是否有可视窗 有（ ） 无（ ） 防节支、啮齿动物进入的设计 有（ ） 无（ ） 窗户 有（ ） 无（ ） 是否有纱窗：有（ ） 无（ ） 入口生物安全标识 有（ ） 无（ ） 黑暗状态是否发光 是（ ） 否（ ） 实验室装修材料 墙面： 天花板： 地面： 实验台是否固定 是（ ） 否（ ） 实验室设施设备 生物安全柜1 型号： 购置年份： 是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（ ） 安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（ ） 使用中是否进行定期检测： 是（ ） 否（ ） 生物安全柜2 型号： 购置年月： 是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（ ） 安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（ ） 使用中是否进行定期检测： 是（ ） 否（ ） 高压灭菌器 型号： 购置年份： 是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（ ） 安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（ ） 使用中是否进行定期检测： 是（ ） 否（ ） 洗眼器 有（ ） 无（ ） 急喷淋装置：有（ ） 无（ ） 洗手池 有（ ） 无（ ） 若有，是否设置在出口处：是（ ） 否（ ） 笼头是否非手动：是（ ）否（ ） 冰箱 有（ ） 无（ ） 若有： -40℃冰箱：有（ ）无（ ）；-80℃冰箱：有（ ）无（ ） 通讯工具 电话（ ），传真（ ），网络（ ），对讲机（ ） 个人防护设备 手套（ ）口罩（ ） 眼罩或面罩 （ ）专用实验服（ ）防护服（ ）专用鞋或鞋套（ ） 使用是否充足: 是 （ ） 否 （ ） 实验室管理情况 生物安全委员会 生物安全文件 危害评估报告 标准操作程序 应急预案 人员培训记录 事故报告制度 人员健康监护 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ）