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加强临床实验室室内质控和室间质控评价，提高检验质量 柳州市人民医院检验科 余洪立 检查前要准备的基本资料 1 工作人员基本情况表 2 检验科分组室情况 3 检验科检测仪器清单 4 开展检验项目清单 39-01　实验室集中设置，统一管理 1 要求在检验科之外不能再设置实验室。各临床科室的实验室要统一到检验科。（没做到扣3分） 查有无小实验室：查医院有关文件 2 实验室布局及流程要符合感控及生物安全的要求。 查看：实验室的设置布局及流程 39-01　建立完善临床实验室质量保证体系 （1）成立检验科质控管理小组 （2）检验科质量控制方案 （3）有年度质控计划及质控总结 （4）检验科有室内质控程序或方法。 （5）参加省级以上临检中心室间质评。 （三级医院参加卫生部?） （6）有检验项目操作规程。?? （7）有检验仪器操作规程。?? （8）仪器设备定期校验标准检测。?? （9）检验试剂使用管理符合规定。 39-02　检验科的各项规章制度（部分） 1 各级人员职责 2 　工作制度 3 质量管理制度 4 教育培训制度 5 安全制度 6 急诊检验制度 7 检验仪器管理制度 8 　值班制度 9 剧毒药品安全管理制度和意外事件预案 10 消毒工作制度 11 档案管理制度 12 试剂采购及使用制度 13 感染管理制度 14 差错事故登记报告制度 15　网络管理制度 39-02　检测项目的标准操作规程 标准操作程规（SOP文件）的主要内容是： 1　项目名称 2　适用仪器 3　方法及原理 4　样本要求（种类、保存、预处理、样本量） 5　试剂及配套品 6　校准 7　质控 8　操作程序 9　参考值范围 10 临床意义 11 参考文献 39-02　检测项目的标准操作规程 检查： SOP文件的内容。 SOP文件的数量（要求所有检测项目） （不能用试剂使用说明书来代替） 39-02　仪器设备的标准操作规程 标准操作程规（SOP文件）的主要内容： 　　1　概述：适用范围，产品持点 　　2　基本资料：生产厂家、型号、购进及使用日期。 　　3　主要技术指标 　　4　基本工作原理 　　5　操作 　　6　校准 　　7　维护　 39-02　仪器设备的标准操作规程 检查： 1 SOP文件的内容 2 所用的仪器设备都要有SOP文件 ① 包括：离心机，分光光度计等 ② 相同仪器有多台的，要有多份SOP文件（打印多份）。 (不能用仪器使用说明书来代替) 39-03 相关技术规范和标准 　（1）《医疗废物管理条例》 　（2）《医疗机构临床实验室管理办法》 　（3）《病原微生物安全管理条例》 　（4） 《临床实验室定量测定室内质量控制》 　（5） 《全国临床检验操作规程》 　（6）《全国HIV检测操作技术规范》 （7） 实验室生物安全通用要求 （8） 《消毒管理办法》 39-04 检验报告 1 建立检验报告审核,管理;发放制度。 （查制度，没有的扣３分） 2 检验报告是否规范: （最好用电脑打印） ①报告信息要全。 ② 要有人审核，并且双签名（手签）。 ③不要涂改。 ④异常结果要标示。 （抽查检验报告单，不规范扣２分，没有双签名扣3分） 39-04 检验报告 3 常规检查和急诊检查报告在30分内发出。 （现场检查或查看检验报告单） 4 建立保护患者隐私的制度（特别是ＨＩＶ患者）。 （没有制度或做不到扣２分） 39-05　建立危急结果报告制度 1 危急结果报告制度 可操作，不能只写很高或很低，要有具体的数值，如：Ｋ≥7.0，Ｋ≤2.5，检验人员要主动将结果告诉临床。 　　　（查制度，没有扣３分） 2 记录本的内容主要是： ①患者姓名，性别，年龄，科别床号等 ②检验结果 ③报告时间（到分） ④报告人姓名以及接到报告人姓名。 　　　（查记录本，没有记录本扣３分，记