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《中国病案)2009年第 10卷第4期 ·23· 12，162份病案中体温单存在的问题分析与对策 271000 泰安市 山东省泰安市中心医院护理部 谷翠莲 任维花 摘要 为了提高护理文书体温单的书写质量，我院质量控制小组对全院所有出院病案中的护理文书，按照山东省 《医疗护理文书书写规 范》标准，针对体温单进行了重点检查 ，对存在的问题进行了分析并提出了相应的对策。通过分析使护理人员认识到体温单的重要性、同时加 强了质量控制，使体温单的书写绘画质量明显提高。 关键词 体温单；质量分析；对策 护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，体温单 填写不认真不及时，特别在各班住院病人多时，出现体温单眉 是它的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情变化和医疗 栏填写错误或漏填，新人院病人不能及时测量绘制 TPR血 护理效果，同时也是医院护理水平的体现。我院为了提高护 压，都是以工作繁忙为由不重视记录造成的。术后、产后 日期 理文书的书写质量，成立质量控制小组对全院所有出院病案 填写不全或错填，人院、出院、手术、转科时间填写不规范，多 中的护理文书进行终末质量检查，发现问题及时反馈、整改。 数是工作中缺乏细心，不重视书写质量而出现，在低年资护士 现将2007年第四季度出院病案中体温单存在的问题进行分 身上出现的较多。需记出入量的病人，出入量无记录或记录 析如下： 不全，绘制的体温与体温记录单的记录不一致。这些基本内 1 资料与检查方法 容的错误，多数出现在夜班，一个人值班工作忙碌，身心疲惫， 2007年 10月至2007年 12月的出院终末病案共 12，162 导致记录不一致、错记、漏记。没重视到这些不准确的记录会 份。其中内科系统 5859份、外科系统 6303份。按照山东省 对病人病情的判断产生误导，极易出现医疗纠纷或事故。 《医疗护理文书书写规范》标准进行检查分析。 3．2护理文书是一个集体创作 ，其质量是整体素质的体现…1 2 存在 问题 在绘制体温图表的过程中只管 自己的一部分，不看整个体 眉栏项 目漏填、错填 21份 ，无入院 TPR血压 19份，无 温单的连贯性 ，导致异常体温不能按要求测量记录，体温与 体重记录35份，发烧病人体温未按要求记录的61份 ，图像 体温之间连接错误，短绌脉图像绘制不规范、不完整。呼吸 绘制不规范 54份 ，血压记录不全 39份，出入量记录不全 14 次数记录不交错 、漏记大便次数 、住院天数累计错 、手术天数 份，漏记大便次数 18份，漏记呼吸次数5份 ，住院天数写错 记录不完整等问题 ，多发生在轮转护士身上，由于她们调换 10份，手术天数记录不完整 16份 ，无出院时间35份，无入院 科室频繁不能全面掌握护理文书书写，经验不足 ，缺乏责任 时间5份，涂改 17份，出入院、手术、转科书写不规范 l6份。 心，不能从整体去考虑 ，只限于完成 自己的工作而不去关心 3 问题分析 整体的工作，使整个体温单的质量受到影响。 3．1临床工作中多数护士都存在重操作轻记录，对体温单的 3．3对环节质量不重视，护理文书不能从形成过程抓起 ，分 国际疾病分类编码继续教育测验 中国医院协会病案管理专业委员会开展的 “国际疾病分类 (1CD一10)编码技能考试 ，取得合格证书的编 码人员要参加中国医院协会病案管理专业委员会举办的继续教育测验。 病案管理专业委员会在每年 《中国病案》杂志第2期、4期、6期、8期、l0期和中国病案网上同时发表参 考的文章和测验题 目。本期答案请于6月 15日前寄回或发到学会电子邮箱里，答案正确可以获取病案管理 专业委员会规定的继续教育学分5学分。过时不计学分。邮箱地址：mrazbu@chmra．orgo正确答案和获得 学分情况公布于中国病案网上wWw．chmra．org． 请沿虚线剪下回答的问题表，寄到北京市东城区西总布胡同59号中国