原发性病原真菌和条件性真菌所致的甲真菌病.x.docxVIP

原发性病原真菌和条件性真菌所致的甲真菌病原发性病原真菌和条件性真菌所致的甲真菌病中华皮肤科杂志 1998年第5期第31卷 学术交流作者：Pirard GE　Pirard-Franchimont C　Arress JE　De Doncker P单位：Department of Dermatopathology, University of Lige, Belgium (Pirard GE　Pirard-Franckimont C　Arress JE)；Janssen Re search Foundation, Beerse, Belgium (De Doncker P)近40年间在易感或免疫受损个体中原发性和条件性真菌感染显著增多。其 发病率的增加与艾滋病的流行和医疗技术的重大发展，尤其是器官移植、肿瘤及免疫性疾病 新的治疗方法相关。在真菌性疾病中，尽管某些人群更易患甲真菌病，但每一个体均可能患 该病。虽然甲真菌病呈慢性经过且并不威胁生命，但可严重影响患者的身心健康。甲真菌病 的患病率在许多国家似乎呈上升趋势，范围在3%～15%。尽管临床表现可提示有真菌感染， 但保证诊断正确和治疗合理仍依赖实验室检查。尽管酵母和霉菌也可成为单独或混合感染的 病原菌，但大多数甲真菌病是由皮肤癣菌引起的。一、目前对条件性甲真菌病的观点对角质层和甲板而言，大多数环境中的非皮肤癣菌类真菌常被视为非病原菌。但已有充分证 据表明某些非皮肤癣菌类真菌可作为兼性致病菌而引起浅部真菌病及甲真菌病。由于目前诊 断方法有限，使人们从许多确认的病例中获取详尽的资料受到限制。弄清实际流行情况 和寻找可靠的检测方法将明显改进人们在这方面的认识。环境中正常生存的霉菌能导致甲真 菌病已是不可争辩的事实，但仅在少数病例中成功培养分离出该类真菌。相反，分离出的潜 在的致病性条件菌必须根据临床表现及显微镜所见进行严格的检查。事实上，由霉菌所致的 条件性甲真菌病的诊断极少仅根据临床和培养来作出；因此可以认为霉菌所致的甲真菌感染 的诊断和治疗仍是一种挑战。诊断与治疗间的相互影响在甲真菌病临床不可避免，因为诊断不正确就不能制定正 确 的治疗方案。人们对非皮肤癣菌性真菌在角化组织内如何生长和侵袭潜能知之甚少。皮肤癣 菌和酵母在角质层的体外生长已有详尽的研究，类似的由曲霉侵袭角质层的体外模型亦已见诸报道。霉菌性甲真菌病的诊断因缺乏这些条件性致病菌中每一类型的实际流行资料而更为困难。由 于有关的信息仅来自于少数主要的诊断中心，故甲真菌病的流行及发病率的准确统计材料十 分有限。因此，在不同实验室间霉菌性甲真菌病的真正流行情况有多大的差别并不清楚。人 们普遍承认该病的发生随年龄的增长而增加，并可能与环境因素，如炎热和潮湿气候有关。 一些与健康有关的生活方式如接触环境中的含微生物的物品、穿着通透性差的衣服和鞋等， 均可成 为易患此类感染的危险因素，后者更犹如入侵病菌繁殖的培养箱，使之发生甲真菌病。其他 医学问题如手足血管损伤及各种代谢疾病使某些患者，尤其是老年患者易患非感染性甲营养 不良和条件性甲真菌病。尽管条件性甲真菌病在全球范围内流行明显上升，但由于医患双方对甲的病理学变化并不总 是予以充分重视，致使其整体误诊率高。亚临床感染亦可能存在。由于病甲可成为免疫缺陷 患者严重系统性真菌感染的贮菌场所，故甲真菌病的准确诊断十分重要，其意义已超出美容 学范畴。当仅依据临床表现或真菌学培养做为诊断标准时常发生漏诊，这突出说明这种诊断 方法的不足和缺少确定结果意义的手段。因此，在某些医疗机构中仅依据阳性培养结果而进 行治疗的病例数远多于证实为甲板已受真菌感染的病例数。当进行治疗后，很难评价临床改 善抑或失败，且药物的价值仍然不能确定。这使得比较抗真菌药物临床疗效十分困难，除非 有一个公认的标准。二、概念的挑战甲由两种性质不同的角化性结构组成。外层为甲板，源自甲母质，为针对病原菌的免疫和非 免疫性防御机理所不能达到的；内层为甲床，是与机体其他部位的角质层相延续的结构。由 此我们构建了这样一个假说：不同的病原微生物能在甲的这两部分生长。那些在甲床内存在 的真菌与那些引起光滑皮肤真菌病的病原菌相同，其中皮肤癣菌是最多见的。相反，甲板作 为 免疫力很差的结构可贮留许多种条件性真菌。这些真菌能依赖角化物质生存。一些非皮肤癣 菌性真菌符合此标准。真菌学家们认为甲真菌病正确诊断的关键是选择合适的取材部位采集标本，并推荐从尽可能 在近端位置取甲下碎屑。遗憾的是有些真菌学家认为甲真菌病只是局限于甲床的感染，而并 不累及甲板，故不主张用剪下的甲碎片做标本。此外，氢氧化钾制片镜检常常限于用松软的 甲下过度角化的材料，而甲板太硬不能用这种方法作检查，这样一来由于甲板上寄居或致病 的真菌被忽视了，使得甲真菌病的诊断常不可靠。此外，仅凭