住院医生站(电子病历)操作手册.docVIP

住院医生站（电子病历）操作手册 流程： 护士站设置主管医生——病历医生授权——增加电子病历——选择模板——书写病历——保存——病历医生电子签名——主管医生修改、电子签名——科室主管修改、电子签名——封存。 一、登录住院医生站程序: 1、录入4位操作代码、密码(第一次使用初始密码123)。为保障密码安全，请及时修改个人密码。 2、更改密码：进入医生站程序，系统设置——修改密码。输入旧密码，再录入新密码两次，确定。 二、电子病历书写： 1、点击具体床位选中，右键选择‘病历医生’，输入病历医生、主管医生等，‘确定’退出。 2、再选中具体床位，右键选择‘电子病历’，进入电子病历书写窗口。 选择左面模板种类，如‘住院病历’、‘病程记录’等，再右键‘增加病历’，选择病历模板。 双击模板，进入病历内容书写。如下图 3、病历内容说明： a、{字体灰色}：输入内容。 {字体黑色}：双击选择内容或输入格式化内容。 {字体绿色}：选择插入ICD10疾病内容。 {字体黄色}：知识库、关键词调用展开。 ：右下绿点，双击录入内容。 右下红点，双击选择内容。 b、主管医生修改内容显示单红线，科室主管修改后显示双红线，可选‘整洁显示’。 c、病历由指定病历医生书写、修改，在确认无误后电子签名。 d、病程本科室医生都可书写，但只能修改自己书写部分。 要求医生每新增一份病程必须书写完成，再新增病程，否则病人多份空病程未书写，待后面医生电子签名后，前面不能再进行修改删除。 病程电子签名由最后一名书写医生完成，并审核，如有任何问题请及时通知相关病程书写医生修改，无误后电子签名。 e、电子病历查询权限由医务科制定相关规定控制。 f、手术、麻醉、ICU、会诊书定电子病历，须先由病区主管医生设置病人的手术麻醉医生，才能录入手术麻醉病历。 g、上方主菜单功能： 点击‘打印’，打印当前病历，再手工签名。 续打：先‘显示行号’——再‘续打’输入续打的起止行号后打印。 h、功能键组合： CTRL+Z：未保存前取消最后操作。 CTRL+C：复制。 CTRL+V：粘贴。 i、在病历书写中随时可点右键选择各功能，如：‘保存病历’，‘删除病历’，‘放弃此次修改’。 j、病历电子签名。 4、未安置床位或已出院病人写病历。 点击窗口左边‘’打开，选中病历，右键书写病历。 5、质控时间提示。 三、病历模板设置： 1、模板建立：增加、修改，保存，医务科或质控启用模板后方能正式启用。 另存：以“标准模板-带页号”为标准，保存时修改模板名称。 模板名称：应以专业或病种命名， 模板分类：病历、病程…… 全部、公共、科室、个人模板。 模板状态：阅读状态、整洁状态 2、病历模板元素： a、确定纸张：A4 b、表格：行列数。 表格隐藏：表格属性—无边框，再设‘隐藏虚框’ c、系统宏：病人基本信息调入。 d、系统模板及关键词查询调入。 关键词属性名称必须输全，如颅脑损伤颅骨。 e、普通、单选、多选、有无选择、录入提示、格式化录入、固定文本。 ICD10调取：\keyword1 诊断方法\keyword0 f、图象、横线、月经史公式。 g、删除元素 h、CTRL+Z：未保存前取消最后操作。 CTRL+C：复制 ；CTRL+V：粘贴。