第115章小儿转移瘤的外科研究.docVIP

第115章 儿科转移瘤的外科研究 Mary Brindle R.Lawrence Moss 著 李贵斌 编译 目录 一、概述 二、肺转移瘤 三、骨肉瘤 四、同步转移瘤 五、不同期发生的转移瘤 六、手术后的辅助治疗 七、不能切除的肿瘤 八、结论 九、参考文献 一、概述 儿科肿瘤一般发生在胚胎期，多数原发性儿科肿瘤生长迅速，但对化疗敏感。由于小儿肿瘤一般具有转移潜的能力，故尽可早期诊断和早期治疗。 在控制原发肿瘤及小转移灶上，新的化疗药物是非常有效的。化疗对大的转移灶则是无效的。这种结果究其原因是：化疗药物对组织穿透性差，细胞分裂数量少。也有可能归结为：药物抗肿瘤细胞数量是有限的。因此，选择性小儿转移瘤的治疗方法涉及更先进的肿瘤切除术和大计量化疗。 多数小儿肿瘤的转移是血源传播的。肺脏似乎作为滤器接受来自于静脉传播的转移瘤细胞。例如脑瘤、颈肿瘤，肾癌、睾丸肿瘤、骨瘤、软组织肉瘤、黑色素瘤及内分泌肿瘤。实体小儿肿瘤除神经母纤维瘤外，多数转移至肺，而很少转移至骨髓、肝脏和中枢神经系统。 特殊部位的细胞之间相互作用肿对转移部位起决定性的作用。这些细胞间相互作用则可简单解释瘤经由静脉转移的方式象黑色素细胞瘤有更大程度转移至肺。 二、肺转移瘤 到目前为止，肺转移瘤是最常见的，最有可能行外科治疗。肺转移瘤总是无症状，常由放射线片发现病灶。症状的出现常提示着侵犯部位。呼吸困难提示着肿瘤压迫呼吸道或肺实质受到转移瘤多处侵害。胸痛提示着胸膜转移瘤或胸壁受累。 即使在明确诊有原发性肿瘤时，影像检查发现患儿有肺小结节也不能完全疑似瘤结节。因为癌症患儿有诸多良性肺结节，癌症患儿常免疫抵抗力低下，常出现肺部感染性浸润灶，感染灶与转移灶在影像检测不能分辨。多数感染灶为细菌性感染所致，而长期中性粒细胞减少症患儿可出现肺部真菌性感染。肺损害的非感染因素有：药物性肺炎和放射性肺炎。甚至小范围的肺不张也难以与恶性损害区别。CT用于检查病灶为2-3mm大小的肺部病变。但单独用CT很难鉴别良、恶性肺损害。多数研究发现：影像学诊断与病理学诊断关系不是非常密切。 对于肺部转移瘤的治疗效果取决于原发性肿瘤的生物性和自然发展过程以及肿瘤对联合治疗的反应。治疗方法不同取决于肺转移瘤与原发性肿瘤是同时出现还是不同时出现。原发性肿瘤切除后患者必须进行其它部位可能发生转移瘤的全面检查。骨肉瘤最常发生肺转移，有时选择性软组织肉瘤，肾母细胞瘤及原发性肝肿癌也发生肺转移瘤。 三、骨肉瘤 历史上讲，骨肉瘤生存率极低。三十年前，一个未转移的骨肉瘤根治术后的患者六个月内有80％危险出现转移灶。很少病人能活过一年。骨肉瘤自然发展过程以及对普通外科手术切除反应差预示有早期发生小转移瘤。随着联合治疗的进展，骨肉瘤患者的生存时间显著提高。到目前为止，60％～70％的患者能获得了长期的无瘤生存。 在疾病早期出现转移瘤的骨肉瘤的病人预后差。长期无瘤生存率仅为10％～30％。肺是骨肉瘤转移的最常见部位。约90% 的骨肉瘤患者出现肺转移。肺是绝大多数癌的唯一的转移部位。化疗是预防肺转移的最有效的方法。预防性全肺辐照疗法证明收效甚微。另一方面：许多研究证明，已明确的肺转移瘤手术切除是有价值的。包括对复发性转移瘤的再次切除。 一般的说，一个患有原发性骨肉瘤病人积极采用多种化疗药物治疗，而在病程后期出现肺转移瘤可能含有抗药的肿瘤细胞，而转移灶与原发灶同时出现者一般对化疗敏感。 诊断原发骨肉瘤时确诊的依据包括：a·包括原发灶的CT及MRI的检查；b·胸片及胸部CT了解肺部是否已转移；C·99m锝骨扫描检查有无跳跃侵犯或远距离骨转移；如CT发现有疑似肺转移病灶。就有必要行进一步的肺穿刺活检。 经过治疗的原发性骨肉瘤病人需进行连续的随访，检查是否有转移瘤发生。随访的内容包括：2年内每两个月做一次胸片。4～6月做一次CT骨扫描。两年后，依情况可酌情放宽随访的期限。无病存活病人5年后很少出现转移瘤。 以下情况是骨肉瘤肺转移的手术禁忌：a·胸腔外转移瘤、b·肺门的转移、c·恶性胸腔积液、d·巨大病灶、e·超过16个转移性肺小结节瘤（有争议）。 诊断骨肉瘤时，应做全面的检查，检查原发性肿瘤部位和对骨、肺转移瘤的筛查。对肺转移瘤的治疗方法取决于转移瘤相对于原发性肿瘤诊断时间而定。 四、同步转移瘤 如果转移瘤与原发性肿瘤同时发生，原发性肿瘤首先采取外科手术切除及系统化疗，接着再进行肺转移灶的切除。原发性肿瘤切除前后对肺转移瘤病人的化疗较无肺转移病人的化疗更为有效。多数骨肉瘤的化疗药物选用：阿霉素和順铂及应用大剂量的氨甲喋呤。已发现 Isofosfamide对这类肿瘤病人更为有效。然而其作用机理仍未明确。 原发灶手术前后，肺转移灶手