第九章 中国农村合作医疗制度.ppt

城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险制度是我国为了解决城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围之外的城镇非从业人员，特别是少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题而做的制度安排。 文件：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发〔2007〕20号 发展进程： 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。 * * 所体现的理念 1 国民健康保障的公平性。 2 全面建设小康社会，生存权的平等。 3 社会保障的初始形态（在相当长的历史时期内，不能实现城乡统一的社会保障制度） 4 既要改革又要继承和发展：强化政府的主要作用（理念、经济支持、组织领导） * * 建立新型农村合作医疗要遵循的原则 （1）自愿参加、多方集资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗；乡（镇）、村集体要给与资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。 （2）以收定支，保障适度。既要保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。 （3）先行试点，逐步推广。要随着农村社会经济发展和农民的收入增加，逐步提高新型农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力。 * * 新型农村合作医疗制度构架 1、筹资(农民个人和各级政府的出资) 2、建立新农合的管理机构和监督组织(县和乡两级) 3、资金的封闭运作(财政,银行,医院和合管办) 4、定点医疗机构的确定(外出农民的就医) 5、规定补偿的标准(确定补偿的差额) 6、补偿资金的运作管理(如何报销) 7、制度运行的控制和建立管理网络(方案的调整) * * 村社区卫生站 （门诊） 镇医院 （住院、门诊） 市医院 （住院） 外地医院 （住院） 农村参保 居民 县（市） 合管会 转外管理 直接管理 直接管理 直接管理 间接管理 * * 农村合作医疗体系 受益人 农村居民 合管会或 保险机构 医院 医生 报销 地方政府 中央政府 专项基金 农村居民 提供服务 不 付 付 费 费 药店 付费 支付 筹资 * * 新型农村合作医疗制度的特点 一、加大了政府支持力度，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民年人均补助10元，地方财政补助不低于10元。 二、提高了管理层次，各级政府建立领导协调监管机构、经办机构和监督管理机构，管理经费不由合作医疗经费开支而由地方政府承担。 三、突出了以大病统筹为主。主要保“大”，适当保“小”。 * * 四、提高了统筹层次，加强了抗风险的能力。由以乡、村为单位变为以县为单位统筹。 五、明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力。 六、同时建立特困人口医疗救助制度。 * * 农村合作医疗基金的筹资与测算 * * 农村合作医疗保险基金筹资 筹资量： 测算与精算 渠道与方式： 合法、稳定、可持续 合作医疗基金特点 公助互助性； 公益福利性； 互助保险性； * * 合作医疗的测算 新型农村合作医疗测算是在明确的政策目标和原则指导下，以保证专门筹集的合作医疗保险基金“收支平衡” ，并实现该专门基金保障农民不会“因病致贫、因病返贫”的政策目标的医疗费用平衡计算方法。 * * 合作医疗模式选择与测算 确定补偿的模式：在补“大”、补“小” 的结合中作出选择 作何选择？取决于筹资的水平和政策目标：可及性？反贫困？ 测算的原理是基于“寻求农村人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间保持平衡关系的数学计算过程。 * * 大额 体现互助共济 体现以大病为主的宗旨 费用容易控制 操作成本较低 小额 易调动参保者积极性 覆盖面较广 费用较难控制 操作成本较高 * * 测算的基本模式—基金分配 超常风险准备金 合作医疗总补偿费用构成 管理费 上一级 县（市） 乡 村 上一级 县(市) 乡 上一级 县（市） 乡 村 门诊补偿费用 住院补偿费用 其他费用 * * 测算有关的概念 （1）补偿比：受益人的医药费用从合作医疗获得补偿的部分所占的比例。 补偿比例确定依据： 政策价值取向、补偿方案设计、农村居民发生疾病的风险（ 疾病发生的频度 疾病的严重程度） 一般而言，不同级别医疗服务机构补偿比例是不同的。 * * 针对合作医疗而言，一般级别越低的医疗服务机构，门诊或住院的补偿比例越高（引导患者在基层就诊，同时节约费用）； 也可以采取级别越高的医疗服务机构，补偿比例越高(保大病，切实减轻患者经济负担)。具体采取何种方式，取决于医疗保障的政策目标。 * * （2）次均费用 ：次均费用指在