急性呼吸窘迫综合征机械通气与护理现状.docVIP

急性呼吸窘迫综合征机械通气的护理现状 赵品侠 【关键词】ARDS；机械通气；护理 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由严重感染、创伤、休克、手术、误吸等多种原因引起，出现以肺泡毛细血管膜损伤，肺内微血栓形成，并导致肺水肿和微肺不张为病理特征,临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一种临床综合征。该综合征发病急，进展快，常可导致原发病病情严重化、复杂化，明显增加了患者的病死率。1999年中华医学会呼吸病学分会制定它的诊断标准为:①有发病的高危因素;②急性起病,呼吸频数和/或呼吸窘迫;③低氧血症:ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2) ≤300mmHg;ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg;④胸部X线检查两肺浸润阴影;⑤肺毛细血管楔压≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿，凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS。本文就急性呼吸窘迫综合征机械通气的护理现状进行综述 1机械通气策略的转变 1.1无创机械通气(NIV)可以避免气管插管和气管切开引起的并发症,近年来得到了广泛的推广应用。现就机械通气治疗ARDS的NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定,但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止,尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI和ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。 1.2有创机械通气在应用机械通气治疗ARDS时，传统的机械通气策略是推荐使用超生理的大潮气量（VT）10-15ml/mg，使萎缩的肺泡重新复张，采用流量控制容积切换的辅助/控制通气模式。潮气量过大会导致肺泡过度膨胀，造成气压伤和容积伤【1】。随着人们对ARDS病理生理特点的认识，学术界提出了小潮气量（6—8ml/kg）最佳呼气末正压（PEEP）和允许性高碳酸血症的肺保护策略，目的是防止气压伤。但小潮气量不易使塌陷肺泡复张，低血糖症难以纠正。邱海波等认为小潮气量可致肺萎缩陷进而导致肺损伤【1,2】，同时小潮气量通气策略必然要增加镇静剂或肌松药的剂量来使患者适应机械通气，由此可导致肺不张，延长带机时间。因此对ARDS患者采用保护性通气策略，还应倡导肺打开并保持肺张开的通气策略【3,4】。所谓肺复张策略是指机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力，并维持一定的时间以达到肺泡的有效复张，改善氧合。对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略,气道平台压不应超过30～35 cmH2O目前肺复张策略已成为肺保护性通气策略的有效补充，一些研究充分证实肺复张策略能有效复张塌陷的肺泡，改善氧合【4,5】，肺复张术的主要方法有叹息，控制性肺膨胀法，压力控制法，间歇性高PEEP法[5]。充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。。值得注意的是,肺复张手法可能影响患者的循环状态,实施过程中应密切监测。 2俯卧位通气及护理 ARDS仰卧位时发生分流的部位而并非随机分布于全肺，也不是随机分布于背侧区域，而是沿重力轴向垂直分布的这种看法在学术界已达到共识，针对这种生理特点，俯卧位通气作为一种治疗ARDS辅助方法，在临床广泛被应用。俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动,明显改善氧合。俯卧位通气是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧式体位，以使下垂不张区域肺扩张，改善通气灌注比例[6]，临床研究结果显示俯卧位通气能够显著改善病人的氧合状况[6,7,8]。具体的操作方法：在适量的镇静和肌松剂的条件下，由3—4人协作将病人移至床侧，再翻转或仰卧位，同时在肩、髋、膝、踝关节处垫软枕，保证胸腹部有一定的活动度，防受压[7,8]。毕严斌提出ARDS患者在发病24—36h之间实行俯卧位，发病几周或更长时间后实行往往无效，可能使胸膜腔负压在依赖区增高太多，以致不能使萎陷的肺组织重新膨胀有关[9]。每次俯卧位治疗的时间尚无定论，大多更具经验来定，一般俯卧2h，每4—8h一次。翻身时要注意观察其前后心率、血压的变化，同时要注意保持各种导管的通畅，防止管道扭曲脱出，过度牵拉，班班床头交接具体刻度。临床研究证明俯卧位通气对病人的呼吸，血流动力学影响不大，需接受血流动力学监测者，翻身后要重新调整零点水平使监测数据准确，但一定要注意病人的选择，对不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血的病人，属相对禁忌症[7]。目前俯卧位通气的具体实施在临床上也存在一些问题，具有一定的危险性，受到一定的限制。比如术后或创伤后病人的安置有困难；支撑物如果安置不当，可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压，同时可致膈肌运动受阻碍，功能残气量下降，Pa02反而下降，再加上需要大量的人力，所以在临床上并没有普遍开展。对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者,可考虑采用俯