进展性卒中的内科治疗.pptVIP

384例前循环梗死的溶栓患者，CT大脑中动脉高信号（HMCAS）出现在27%的患者，其中39%的患者出现神经肝功能恶化，72%预后不良。而无HMCAS的患者仅28%出现神经功能恶化，48%预后不良。提示HMCAS与溶栓后神经功能恶化相关，但与sICH无关。 * 2012年发表的，多中心前瞻性研究，观察566例卒中患者，其中56例发生END。多元回归分析提示高血糖，低NIHSS评分、大脑中动脉闭塞与之相关。END的出现患者ICH发生率高，END患者3个月的预后差。 * 76例腔梗患者，分为A组接受溶栓治疗与B组不接受溶栓治疗，左图为END的发生率，右图为功能改善率。左图中，溶栓组的END发生率为24%，不溶栓组为21%。右图中，接受溶栓的功能改善率为31%，不接受溶栓者为23%。而在亚组分析中（左右两图的右半部分），小血管闭塞患者，接受溶栓的的END发生率为33%，功能改善率也为33%。不接受溶栓患者END发生率15%，神经功能改善为19%。 * 可考虑三个方面进行干预以减少溶栓后神经功能恶化。筛选病例；辅助溶栓治疗以及联合动脉溶栓或机械取栓治疗。辅助溶栓中、他汀及依达拉奉是循证医学证据较多的，而血压控制是目前Enchanted实验正在进行的内容。联合血管内治疗目前又有复热的趋势，许多相关文章都发表在STROKE等较高水平的杂志上，但目前血管内治疗还存在的一些问题：1.没有统一规范的标准；2.虽然血管再通率很高，但文献报道，高血管再通率并不合并高的神经功能改善率。但假以时日，应是溶栓治疗下一个热点。 * 小卒中与溶栓 MRI见PWI-DWI完全不匹配者溶栓治疗 Joon TK. 2011 小卒中与溶栓 磁共振指导下溶栓治疗 Jean PD. 2011 溶栓后神经功能恶化 CT大脑中动脉高信号提示溶栓后神经功能恶化 M Aries. 2009 溶栓后神经功能恶化 9.9%的溶栓患者出现END END合并远期不良预后 高血糖、低NIHSS评分、大脑中动脉闭塞均与END相关 Mayumi M. 2012 溶栓后神经功能恶化 溶栓治疗对腔梗患者END及功能改善的影响 Yang HH. 2008 溶栓后神经功能恶化的对策 筛选病例 高血糖 大脑中动脉闭塞 辅助治疗 他汀 依达拉奉 血压控制 联合血管内治疗(endovascular therapy) 静动脉联合溶栓 机械取栓 小结 谢谢！ 每年发表相关文章图 * 进展性卒中的发病率各个报道存在差异。Noriko M等人在2004年研究了46例非腔梗卒中患者，13%在7天内进展，Philip B.报道了563例卒中患者，其中26% 在3天内进展，另一项报道873例卒中患者，有196例进展，占22.5%。因此，总的进展发生率在13-26%之间。 * 进展性卒中的名称有很多中叫法，包括“进展性卒中、进展性脑梗死、恶化性卒中、进展性缺血性卒中”等等。但是最常用的还是“进展性卒中”的叫法。 而在国外，名称就更多。 没有一个统一的名称，给研究交流带来了很大的困难 * 给进展性卒中的下定义也应该包括几个要素：第一是时间，多长时间内发生进展算进展性卒中,在国外的研究中，将24-48小时作为时间窗的占大多数，而国内的研究中以72h及1周的居多；第二是程度，神经功能缺损恶化到哪一步可以认为卒中进展。五年制教材：缺血性卒中发病后神经功能缺失症状虽较轻微，但呈渐进性加重，在48小时内不断进展，直至出现严重的神经功能缺失。八年制教材：病情逐渐进展，可持续6h至数天。大多数试验中采用“早期神经功能恶化”的概念，即24小时内NIHSS评分下降超过4分。而2004年欧洲进展性卒中研究组定义为：发病72小时与基线评分相比，SSS评分中的意识水平、上肢、眼球运动降低大于等于2分，和或语言功能降低≥3分，或死亡。END的定义曾经应用最广泛，但目前以欧洲进展性卒中研究组的定义运用最广泛。 * 有几个概念可能需要注意区分：早期功能恶化（END）包括了进展性卒中、卒中复发、出血等一系列导致神经功能恶化的情况，进展性卒中仅是其中之一。但目前在临床及科研中常常将进展性卒中等同于END了 * 目前认为卒中进展的可能机制有这些 * 目前认为常见的危险因素有这些 * * 565例卒中患者，64例在3周内发生神经功能减退。上面图表示收缩压/舒张压每变化10mmHg，对卒中进展的影响程度（OR值），横坐标为OR值，OR值越大表示影响越大，纵坐标表示发病时间。可见在12-36小时内，对于所有的病人（左图），SBP的OR值基本都是1且不包含1，而在心源性闹栓塞患者这种趋势尤甚 * 1121例24小时以内的脑梗死病人，测量入院时的收缩压、舒张压与患者1月、12月死亡率。左图为收缩压、黑点代表12月随访内容，白三角代表1个月随访内容。右图为舒张压。