脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 治疗.doc

张 立 北京大学第三医院骨科 100083 ? 1960 年 Tsukimoto 首先报道颈椎后纵韧带骨化（ Ossification of the posterior longi tudinal ligament ，简称 OPLL ）导致的颈脊髓病。由于黄种人中的高发倾向，目前的大宗研 究报告均来自日本和中国。北京大学第三医院骨科于 1980 年发表了国人 OPLL 的临床研究报告 ，目前国内在临床研究方面取得了很大的进步。 OPLL 病因尚不明确。 OPLL 好发于颈椎，也可发生于胸椎。 OPLL 可压迫脊髓导致慢性脊髓 病的症状；颈椎 OPLL 但没有合并慢性脊髓病症状者，在颈部受到轻微外伤时，易于出现无骨 折脱位型颈髓损伤。 颈椎 OPLL 由于在椎管内占位，可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病，其临床表现 与脊髓型颈椎病相似，称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 。 颈椎 OPLL 的发生发展均较缓慢，颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性和适应性， 因此早期可无任何临床症状，且进展缓慢。但颈椎 OPLL 一旦出现脊髓损害表现，往往为不可 逆性进展；颈椎 OPLL 出现脊髓压迫症状的时间一般在中年以后；合并发育性颈椎管狭窄以及 有颈椎不稳定者可以较早出现脊髓压迫的临床症状。 轴性症状：在出现脊髓损害症状之前或同时，病人可以有轻微的颈部钝痛或僵硬等颈部 轴性症状。另外，颈部活动受限一般比较明显，特别是侧屈。颈部活动受限的程度显然与 OP LL 在纵向上的范围有关，纵向上范围越长，椎间运动越少。 治疗 治疗原则 仅有颈部轴性症状，而没有颈脊髓损害症状者可采用非手术治疗，包括卧床休息、颈围 领制动、口服消炎止痛药、活血化瘀中药、局部外用药、理疗等。严禁对 OPLL 所致椎管狭窄 的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗，以免导致严重的脊髓损伤。 由于颈椎 OPLL 出现脊髓损害后，往往为不可逆性进展，因此，对于已经出现慢性脊髓损 害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎 OPLL 应当尽早手术治疗。手术的作用包括减除静态压迫 因素，以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定，从而达到缓解脊髓神经损害症状的目的。 综合文献报告，目前手术治疗 OPLL 所致脊髓病及神经根病的总有效率为 70% 左右。 颈椎 OPLL 手术入路及方式的选择尚有争论。由于颈椎 OPLL 多数合并发育性颈椎椎管狭窄 ， OPLL 也常常对脊髓造成多节段的压迫，减压难以充分彻底；而且前路手术操作复杂，出现 脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大，因此颈椎 OPLL 目前多选择后路减压手术。 术前准备 影像学资料： 颈椎病合并 OPLL 的确诊有赖于影像学检查，全面准确的影像检查和分析有助于判断 OPLL 的病情，制定周密的手术方案。颈椎病合并 OPLL 患者手术前应当进行Ｘ线平片、 CT 及 MRI 检 查。 Ｘ线平片 Ｘ线平片是 OPLL 首选的检查方法。在已明确 OPLL 诊断者，还应加拍颈椎过伸过屈位侧位 X 线片，其价值在于可以发现颈椎不稳定节段，此处很可能伴有脊髓损害。在检查下颈椎时 ，因有肩部阴影的重叠，可使后纵韧带的骨化难以清楚显示。 X 线平片的颈椎 OPLL 分型 (Tsuyama ， 1984) ： 1). 节段型（ Segmental Type ）： 2). 连续型 （ Continuous Type ）： 3). 混合型（ Mixed Type ）： 4). 局灶型（或称孤立型 circumscribed type ）： 颈椎 OPLL 分布可从 C2 齿突后缘至 C7 ，部分可延续至上胸椎。 OPLL 以 C3 ～ 6 椎节最为多见 ，其中连续型多见于上颈椎，其它类型多见于下颈椎。 CT CT 被认为是诊断 OPLL 的金标准。 CT 能显示Ｘ线片不能发现的骨化或钙化，或早期低密度 的骨化块；能够更加敏感的显示骨化块的厚度、形态、位置、范围、成熟度等。更重要的是 ， CT 能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度，还能显示黄韧带骨化，其与 OPLL 合并存在往往使 脊髓功能丧失更加严重。 CT 与脊髓造影结合 (CT Ｍ ) ，除具备 CT 的上述优点外还可清晰地显示 骨化块对硬膜囊压迫的程度及脊髓神经根受压后的形态变化，具有非常重要的临床诊断意义 。 螺旋 CT 三维及矢状位重建比普通 CT 平扫可以更清晰直观地显示 OPLL 的形态、位置和范围 ，还能鉴别是连续型或是混合型的 OPLL 。 CT 横断片对于区分发生于椎间隙水平的局灶性 OPLL 与间盘钙化或增生的骨赘有一定困难，而螺旋 CT 矢状位重建能对其进行很好的鉴别，对于手 术方案的制定有更好的指导作用。 MRI MRI