再次心血管手术的麻醉处理.docVIP

再次心血管手术麻醉的现状与对策 首都医科大学北京安贞医院麻醉科 卢家凯 卿恩明 概述 继往曾经接受心血管手术治疗，由于各种原因需要再次开胸对心脏、大血管及其周围结构的异常情况进行外科处理，称为再次心血管手术（reoperative cardiovascular surgery RCS）。国外文献报道，接受RCS病人的死亡率（11.4%）明显高于初次接受手术的病人（3.2%），再次CABG的手术死亡率为7%，是首次CABG手术死亡率的2倍。如何认识RCS病人的病理生理改变、如何提高病人在围术期的安全性以及如何改进麻醉处理质量，是所有心血管麻醉专业工作者必须认真面对的问题。 在美国，包括CABG、心脏瓣膜手术或两者同时进行手术的病例每年有40多万例[1]，其中，近4.5万例为再次手术病例。国外资料显示，近年来接受RCS的病例数呈现不断增加的趋势。 在欧美国家，再次CABG已经是RCS的主要组成，占同期CABG总数的15~18%；再次瓣膜手术的发生率为0.78%；先心病手术后再次手术的主要原因包括修补的室间隔漏和房间隔漏、法洛四联症（TOF）根治术后的右室流出道狭窄、复杂先心病首次减症手术后的进一步外科治疗等。开胸止血是常见的术后早期RCS。阜外医院大样本资料显示，CPB心内直视术后再次开胸止血手术的发生率为1.6%。 RCS病人的病理生理学特点： 多数RCS病人术前或围术期具有以下病理生理学特点：1. 全身情况较差。2. 心脏和呼吸功能明显异常。3. 肝肾功能异常。4. 凝血机制异常。 RCS的麻醉危险性评估 根据ASA分级以及常用的心肺功能评估方法对RCS病人进行术前评估，已经不能准确体现RCS病人的麻醉危险程度。心血管外科的进展之一就是越来越重视术前对病人危险性的评估。目前，尚无具有权威性的、可供心血管麻醉医生使用的心血管手术病人麻醉危险性术前评估系统。准确的术前麻醉危险性评估是提高麻醉质量的关键之一。 美国ACC/AHA公布的CABG指南将再次CABG与高龄、术前存在呼吸功能不全、肾功能衰竭以及存在急性冠脉综合征的病人共同明确列为高危病人。随着我国CABG技术的不断进步，接受外科治疗的冠心病人也越来越多，可以预测在未来数年内，接受再次CABG的病例会明显增加。再次CABG术前麻醉危险性评估的主要参考因素包括：1. 女性；2. 年龄65岁；3. 症状严重或存在心力衰竭；4. 急诊手术或新近心肌梗塞；5. 术前EF35%；6. 术前存在严重的心律失常，尤其是室性心律失常；7. 距首次CABG时间短于1年；8. 首次手术曾以单或双乳内动脉为冠状动脉旁路血管；9. 冠状动脉左主干严重狭窄；10. 术前需放置主动脉球囊反搏（IABP）支持；11. 肝肾功能异常；12. 术前患高血压和/或糖尿病。 依据再次瓣膜手术病人术前的心动超声和胸部X线检查结果，结合病史、临床表现以及术前治疗情况可对病人的病情和麻醉危险程度做出初步判断。部分病人在术前已经开始连续输注正性肌力药和扩血管药，用药量是判定麻醉危险程度的参考因素之一。部分瓣周漏或瓣膜狭窄的再次手术病人术前已经处于心力衰竭状态，全身情况极差，多脏器功能异常，尽快手术已经是抢救生命的唯一措施，这类病人的术前麻醉危险性评估应属于极危重。 术后早期再次开胸止血是特殊的RCS。国外报道，心血管手术后再次开胸止血的发生率为2% ~ 6%。阜外医院4,908例CPB心内直视手术后开胸止血的发生率为1.6%，死亡率为7.6%。其中，CABG、心脏瓣膜置换术、TOF根治术和大血管手术后再次开胸止血的发生率分别为2.2%、1.6%、2.8%和9.2%。术后再次开胸止血可明显增加心血管手术后病人的死亡率和围术期并发症发生率。这类病人的麻醉危险性主要表现在（1）心血管术后早期全身情况和循环状态仍处于不稳定阶段，加之低血容量、贫血和心脏压塞的额外打击，使病人术前处于暂时的高危状态；（2）允许麻醉医生详细了解病情和手术过程的时间有限，麻醉的准备和实施容易出现误差；（3）病人携带多条液路和给药管道，搬运过程中容易改变液体输注和给药的速度，导致病情恶化。如果病人初次手术前的病情严重或并存严重继发损害如重度肺动脉高压等，再次开胸止血麻醉的危险性则更高，需要麻醉医生在有限时间内尽量做好周密的准备和准确的处理。 在国外，再次或多次CABG是再次心血管手术的主要组成并且数量越来越多；在国内再次换瓣和再次CABG的病例也在不断增加。有学者认为，21世纪的心脏外科将越来越复杂，主要原因之一就是再次心血管手术越来越多。RCS对外科医生是一项挑战性的工作，同样，对麻醉处理的质量也提出更高要求。 四. RCS的麻醉处理 术前准备： 对病人继往接受的心血管手术的情况进行了解，有助于对麻醉危险性作出准确评估。 对继往接受的心血管麻醉或其他