MDS的临床进展.docVIP

MDS 的临床进展 ——2008年ASH会进展介绍 本文主要介绍在2008年ASH会议上关于MDS的临床进展，主要涉及MDS的WHO的2008年新的建议分型，输血依赖与除铁在MDS预后和治疗中的现状，表观遗传学在MDS治疗中的作用及造血干细胞移植治疗MDS。 MDS分型经历 新的WHO分型在原来RA基础上，提出了单系发育异常的难治性血细胞减少症（RCUD），包括了：RA（难治性贫血）、RN（难治性中性粒细胞减少）、RT（难治性血小板减少），这也符合既往的一些病例报道，如难治性中性粒细胞减少者和难治性血小板减少性紫癜患者转化为MDS。5q-被命名为MDS伴孤立del(5q),并要求骨髓原始细胞5%。因同时在伴有血小板增多的患者中发现存在JAK2和MPL的基因突变，提出了RARS-T（血小板增多的难治性贫血伴环状铁粒幼细胞性贫血），混合骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤[mixed myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms (mixed MDS/MPN)]也在更新。RARS-T诊断要求骨髓原始细胞 5%，环状铁粒幼细胞15%和血小板超过450 x 109/L。 有几点说明： RCUD中有时可见两系血细胞减少，全血减少者应诊断为MDS-U； 如果骨髓中原始细胞5%，但血液中在2%到4%，诊断分型为RAEB-1； 如果骨髓中原始细胞5%，但血液中为1%，诊断分型为MDS-U； 如果骨髓Auer小体阳性，血液中原始细胞 5%，骨髓原始细胞中 10%，则应诊断分型为RAEB-2。 原来RARS-T中血小板标准为600 x 109/L，但在WHO 2008分型降至450 x 109/L, 以与原发性血小板增多症的标准一致。约50% RARS-T存在JAK2突变，但这仍不是诊断RARS-T诊断所必需。 MPL (W515L) 突变可以在无JAK2 (V617F)突变患者中发现。RARS-T有许多MPD的临床特点：血小板过度产生、巨核细胞显著增殖、白细胞增多、8和20号染色体异常、血管事件和骨髓纤维化。 在一个有47个患者的系列研究中发现，在血小板超过600x109/L的患者中JAK2突变达61%，而血小板在400和600 x 109/L间，仅12.5%。所有JAK2突变阳性者血小板均大于500 x 109/L，这些患者也有着更高的血红蛋白水平和白细胞计数，但骨髓纤维化发生率和生存率无差别. 线粒体铁沉积和JAK2 (V617F)基因突变在RARS-T的发病机制有重要作用，不过，是先有了RARS然后在获得JAK2 (V617F)基因突变，还是先存在JAK2 (V617F)突变的MPD，再发生了线粒体铁沉积和无效造血，尚待明确。 贫血、输血依赖与铁超负荷是近年来另一个被关注的热点。此张幻灯显示了依据IPSS分组，各MDS输血发生的比例。长期输血依赖不可避免的导致铁超负荷。由于机体排出铁的能力有限，因此，输血依赖性贫血会导致严重的铁超负荷。每1U红细胞含铁200mg至250mg，每月输注2U红细胞（每200ml红细胞为1个U）1年蓄积的铁将达到5g至6g。贫血同时还会使机体持续增加铁吸收，这样慢性贫血患者蓄积铁的量会更多，基本会出现铁超负荷。 长期输血导致的铁超负荷，出现实质组织，如肝脏、心脏，纤维化和功能损害。这两张幻灯分别显示了MDS人群中心脏和糖尿病的情况。可以看到MDS患者的此两种并发症显著增高，而且以输血依赖者为明显。这张图意大利Pavia MDS 数据库分析了1992至2002的374 patients患者中输血依赖与否对生存期有着显著影响。铁超负荷不仅对生存期有影响，即使是进行造血干细胞移植的MDS，也会因铁超负荷而导致移植相关死亡增加。 所以在WPSS预后评分系统中突出了输血依赖的低位，以输血依赖与否代替了IPSS系统中的血细胞减少，以WHO分型代替了IPSS中的原始细胞计数。WPSS不仅和IPSS一样可以判断初诊MDS的预后，而且能够在MDS病程中进行评价，包括造血干细胞移植后、以及继发性MDS进行预后测评，给临床判断提供信息。 铁超负荷的评价 ①血清铁蛋白测定 检测容易，能间接反应机体铁负荷，血清铁蛋白水平＞2500μg/L与心力衰竭显著相关，在骨髓增生异常综合征的患者铁蛋白达到1000μg/L者总生存率下降，必须进行除铁治疗，一般治疗目标也是将铁蛋白降至1000μg/L以下。但血清铁蛋白水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。 ② 肝活检 是诊断血色病的“金标准”，能直接测定肝脏铁含量，可以定量，特异性、敏感性好，提供肝组织学和病理学改变结果。但肝活检有创伤，需要有经验临床医生进行，在MDS患者中不推荐。 ③超导量子干涉仪（Superconducting quantum