保险公司称“不是急性病”拒赔败诉.docVIP

保险公司称“不是急性病”拒赔败诉 　　78岁的郭老太在境外旅行时突发脑溢血，她以曾向保险公司购买了个人旅行伤害组合保险产品，合同中有“急性病医疗费用”的保障条款为由，通过旅行社向保险公司索赔。保险公司认为郭老太的高血压病史是导致脑溢血的原因，是慢性病急性发作，不属于保险责任范围。郭老太遂将保险公司告上法庭，要求赔偿急性病医疗费2万元。日前，上海市黄浦区法院作出一审判决，支持了郭老太的诉请。 　　突发脑溢血遭拒赔 　　2008年3月，郭老太在参加旅行社组团的“新、马、泰”9日境外游时，投保了保险公司的《个人旅行意外伤害组合保险》，约定保障项目为意外身故、意外残疾保险金，意外伤害医疗费用、急性病医疗费等。同年4月3日郭老太在新加坡旅行途中突发脑溢血。经当地医院诊断为：主要诊断蛛网膜下出血，附加诊断高血压，医院对郭老太进行了手术治疗，医疗费用折算人民币约20万元。回国后，郭老太根据保险合同中“急性病医疗费用”的保障条款通过旅行社向理赔公司提出索赔申请。保险公司却向她出具拒赔通知书。郭老太遂诉至法院，要求判令保险公司按保险责任条款赔偿其急性病医疗费2万元。 　　争议焦点：慢性病急性发作是否属急性病 　　被告保险公司提出，根据原告郭老太提供的病历反映，她长期患有高血压，虽然投保了急性病医疗费用项目，但此事故属于原来已患有慢性病和慢性病急性发作，不属于保险责任范围。 　　郭老太则称，脑溢血突发主要是脑动脉瘤破裂导致，她从未进行脑部检查及查出过有脑动脉瘤，该病诱发原因可能是旅游中疲劳、兴奋等。她认为慢性病急性发作，也因属急性病。 　　双方的争议焦点集中到“慢性病急性发作是否属于急性病”。根据保险公司申请，法院委托专门鉴定机构对郭老太突发脑溢血是否属慢性病急性发作进行了鉴定。结论为：在原有高血压及脑动脉瘤等自身慢性疾病的基础上，病情急性发作，引发脑动脉瘤破裂并致蛛网膜下腔出血。 　　法院：保险公司未履行明确说明义务，条款中免责内容不具约束力 　　法院审理后认为，根据鉴定结果，原告郭老太在旅行保险期间突发疾病，是其原有自知的高血压及未知的脑动脉瘤急性发作所引发，不属急性病，符合保险条款规定的急性病除外责任范围，但保险公司未履行明确说明的义务。一是在原告郭老太投保时，保险公司没有证据证明其对郭老太的健康状况进行过相关询问;二是虽在保险凭证上提示保险条款索取方式，但没有证据证明其提醒过郭老太注意免责条款的内容，并对其明确说明急性病不包括慢性病急性发作以及两者间不同的法律后果、适用条件及文字含义。保险公司向投保人原告主动提供保险条款属应尽义务，因此，保险条款中免责内容部分对原告郭老太不具有约束力，郭老太主张依保险合同要求赔偿急性病医疗费，于法有据。综上，法院作出了被告保险公司赔偿原告郭老太2万元的判决。 1