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附表 上海市疾病预防控制中心、上海市预防医学研究院 依申请信息公开申请表 申请人信息 申请人姓名/名称 法人代表（法人/其他组织） 传真 证件名称 证件号码 联系人 电子邮箱 联系电话 联系地址 所需信息情况 所需信息的内容描述 所需信息的用途 所需信息的指定提供方式（可选） □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 获取信息的方式（可选） □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 申请人签名（盖章） 申请时间 依申请信息公开申请表编号： （申请受理人填写） 填表说明: 1、申请人信息栏 “法人代表”项由法人或其他组织填写；其他除可选项应做出选择之外，均为必填项； 2、中心（院）向申请人提供信息，按有关规定收取实际发生的检索、打印、复制、邮寄、快递、传真等成本费用。