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安徽省碘缺乏病省级监测点监测方案 （2014年版） 为进一步了解碘营养状况，因地制宜、科学补碘防控策略促甲状腺激素促甲状腺激素促甲状腺激素 市 县（市、区） 乡（镇） 方位 行政村名 （） 结果 （μg/L） 东 西 南 北 中 水源类型填写：1、地表水2、地下水3、其它；供水类型：1、集中式2、分散式3、其它。 填表人： 调查日期： 年 月 日 附表2 安徽省碘缺乏病省级监测8-10岁儿童病情调查表 调查 县（市、区） 乡（镇、街道） 学校 编号 姓名 性别 出生年月 甲状腺触诊 结果 甲状腺B超检测（mm） 盐碘 （mg/kg） 尿碘 （μg/L） 左宽 右宽 左长 右长 左厚 右厚 填表人： 调查日期： 年 月 日 附表3 安徽省碘缺乏病省级监测孕妇碘缺乏病监测调查表 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 编号 姓名 年龄 （岁） 孕龄 （周） 近期是否食用高碘食品 采样前是否大量饮水 盐碘检测结果 （mg/kg） 尿碘检测结果（μg/L） 联系方式 （手机） 是 否 是 否 *近期是否食用高碘食品： 填表人： 调查日期： 年 月 日 附表4 安徽省碘缺乏病省级监测新生儿TSH检测记录表 县（市、区） 编号 母亲姓名 婴儿性别 婴儿年龄 （月） 产时孕周 体重 （kg） 分娩方式 采血日期 检测日期 所在乡镇 TSH结果 （μIU/ml） 分娩方式：1、顺产填，2、剖腹产。 填表人： 调查日期： 年 月 日 7