高血压合并肾脏损害药物合理应用.pptVIP

高血压合并肾脏损害的药物合理应用 北京大学第一医院肾内科 周福德 内 容 肾实质性高血压 恶性高血压的处理 透析病人合并高血压的处理 肾实质性高血压 肾实质高血压降压目标值 MDRD试验概况： 美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT 840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 1984~1985年设计，1985~1988年与实验，1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。 肾实质高血压降压目标值 MDRD设计 年龄 常规目标血压 低目标血压 ?60 岁 ? 140/90（MAP ? 107) ? 125/75 (MAP ?92) ?61岁 ? 160/90（MAP ? 113) ? 130/80 (MAP ?97) 肾实质高血压降压目标值 尿蛋白?1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下； 尿蛋白1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？ 肾实质性高血压降压选药原则 要能有效降低血压 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢 常需多种降压药联合应用 能够有效保护肾脏 降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响 有效地保护肾脏的降压药物 ACEI ARB ?受体阻滞剂 ?受体阻滞剂 钙拮抗剂？ 血管紧张素转化酶抑制剂 几种经过循证医学验证的ACEI药物比较 药物 开普通 伊那普利 洛丁新 蒙诺 奎那普利 雷米普利 蛋白结合率 25~30% 50~60% 96% 97~98% 97% 56% 口服吸收率 60~75% 55~75% 37% 36% ？ 50~60% 肾脏排泄率 95% 60~80% 90% 50% 50~60% 60% 最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d 组织亲和力 高 高 高 ACEI在应用中的注意事项 Scr3mg/dl时可用，但需注意如下副作用： 高钾血症 Scr上升 Scr 升高幅度30%,常发生在头2月内(正常反应） Scr升高幅度30%~50%（肾缺血？） 临床发生肾缺血的常见原因 过度利尿，腹泻呕吐---脱水 肾病综合征---有效血容量不足 严重左心衰竭—CO减少 非甾体消炎药---入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少 肾缺血导致Scr异常增高的处理 恶性高血压的处理 恶性高血压的诊断 标准 舒张压?130mmHg 高血压III期或IV期眼底改变 恶性高血压的治疗中应注意的问题 1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160~170/100~105mmHg或血压下降治疗前的25%。(勿过快过猛） 2. 联合用药，首选ACEI和?-受体阻滞剂 3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足 恶性高血压的预后 部分患者肾功能可好转 但恢复慢（3~4个月) 典型病例 患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。 辅助检查： Hb 8.9g/dL↓，PLT 5.0万/mm3↓； PT 正常，FIB 4.62g/L↑，FDP 20 V/mL↑，3P（+），D-dimer 1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。 尿化验：蛋白 ++++，RBC 40-60个/HP，WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾功能：BUN 31.8 mmol/L↑