关于甲状腺功能亢进治疗方法选择及甲亢性心脏病诊断询证医学的研究.docVIP

甲状腺功能亢进伴发心脏病的循证诊断和治疗 一、病历摘要 患者,女性,27岁。因怕热心悸、手抖8年,双下肢水肿2个月入院。 患者于2003年出现怕热、多汗、心悸、手抖、脾气暴躁、颈部增粗,进食量增多。外院查甲状腺功能(甲功)T3、T4明显升高,促甲状腺素(TSH)减低,诊断为“甲状腺功能亢进症”(甲亢)。给予他巴唑 30 mg/d口服,但用药期间未监测甲功,也未调整剂量。1年后病人自行停药。2008年病人甲亢症状再发,复查甲功提示甲亢。再次口服他巴唑 30 mg/d,1年后又自行停药。患者入院2月前出现下肢水肿。于2011年3月就诊。病人近两个月体重增加30余斤。既往史无特殊。 入院体检见双眼球明显突出，双侧甲状腺Ⅱ度肿大,可闻及血管杂音,。心率87次/分,律齐,未闻及病理性杂音。双手细颤阳性,双下肢II级凹陷性水肿。 实验室检查 查FT3 8.6pmol/L、FT4 45.6pmol/L均升高,TSH0.010.01uIU/L降低，余无异常。 I131甲状腺摄碘率:3小时,70.82%(5%~30%);6小时,77.56%(10%~45%)。X线胸片:心影增大,右侧胸腔积液,右下肺感染可能,左肺尖可疑结节影,心胸比0.7。 心脏超声:左房增大,伴中度二间瓣关闭不全,右房增大伴重度三间瓣关闭不全,肺动脉高压(轻度),微量心包积液。 初步诊断: 甲状腺功能亢进症(Grave病),甲亢性心脏病？ 临床问题 1、怎样确诊该患者的心脏病为甲亢性心脏病？是否有指南给出诊断方法及标准？ 该患者患有甲亢，同时检出心功能的异常。临床上心功能的异常由很多原因引起，如风湿性心脏病，冠心病等。甲亢本身也可使心脏受累，导致心脏器质性和功能性的异常，称为甲亢性心脏病。对于该患者如何诊断是否为甲亢性心脏病。 2、针对该患者情况最好应采取何种疗法或何种联合疗法来改善患者症状，治疗甲状腺功能亢进？ 目前对Grave病无针对病因的治疗，针对甲亢有三种疗法即抗甲状腺药物（ATD）疗法，I131放射疗法及手术疗法。应针对患者采用有效可行的个体化疗法。抗甲状腺药物作用为抑制甲状腺合成甲状腺激素，I131 及手术治疗则是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。临床工作中针对不同的甲亢病人，或同一病人的不同病程阶段采取的治疗方案也不同。该患者甲亢的病程长未得到良好控制，症状症状体征明显，且合并心脏病，对于这种甲亢合并可能由甲亢引起的甲亢性心脏病的患者，治疗方案如何选择。 表1 PICO法构建的问题 患者特征 干预 比较 结局 问题类型 甲状腺功能亢进伴有心脏功能异常 药物治疗、I131治疗、手术治疗单方法治疗或多法联合 对照措施 甲状腺功能亢进得到控制，症状好转，心脏功能好转 治疗 甲状腺功能亢进伴有心脏功能异常 各种临床检查方法 空白对照 诊断为甲亢性心脏病 诊断 文献证据检索 检索词：甲状腺功能亢进 hyperthyreosis; hyperthyroid; hyperthyroidism 甲状腺毒性心脏病 thyrotoxic cardiopathy 治疗：therapy; treatment 诊断：diagnosis 数据库：PubMed：/entrez/query/static/clinical.shtml Cochrane Library： NGC ：/ 检索策略： （hyperthyreosis　OR　hyperthyroid 　OR　hyperthyroidism）AND thyrotoxic cardiopathy Cochrane Library：1篇(11) PubMed：26篇，筛选出9篇。(1-9) NGC：1篇(10) 1: Congestive heart failure in subjects with thyrotoxicosis in a black community. 2: Chylous ascites as a manifestation of thyrotoxic cardiomyopathy in a patient with untreated Graves disease. 3: Reversible thyrotoxic cardiopathy secondary to thyrotoxicosis factitia 4: Fatal thyrotoxic cardiomyopathy. Beta blockers and decompensated heart failure. 5: Fatal thyrotoxic cardiomyopathy in a young