手术_3.5.9.4 胫骨干骨折交锁髓内针固定术.pdfVIP

【编号】3.5.9.4 【手术名称】胫骨干骨折交锁髓内针固定术 【英文名称】internal fixation of fractures of the tibial shaft by interlocking nail 【别名】胫骨骨折交锁髓内针固定术 【ICD 编码】79.3613 【概述】 胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的 13.7%。其中以 胫腓双骨折最多 ，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少 (图 3.5.9.4-0-1， 3.5.9.4-0-2)。 胫骨干上 1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形，中1/3是两端移行部位，较细 弱。胫骨干骨折受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时，骨折发生在外力作 用部位，常合并同水平腓骨骨折。间接外力如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨中 下1/3交界处发生骨折，多数是斜形或螺旋形。胫骨下 1/3直接位于皮下，该部 骨折易为开放性。 小腿主要以胫骨承重，胫骨上下承重关节面与胫骨干的轴线垂直。胫骨干有 任何程度成角畸形均可使关节面倾斜，如果胫骨干骨折在旋转或成角位畸形愈 后，势必使膝和踝功能失调，行走不便。成角和旋转畸形均使关节易继发创伤性 关节炎，治疗时须注意保持骨折的正确对位和对线。胫骨中下段直接位于皮下， 周围软组织少，血供不佳。一旦骨折，滋养动脉多随之断裂，骨折远侧段血供主 要依靠骨膜动脉，血供较少骨折不易愈合。开放复位时，由于剥离骨膜，仅有的 骨膜动脉有时也遭破坏，使骨折愈合过程缓慢，甚至不愈合。 胫腓骨与骨间膜在小腿构成四个筋膜间隔，这些间隔被骨性结构，骨间膜或 (及)深筋膜所包绕(图 3.5.9.4-0-3，3.5.9.4-0-4)。骨折后的血肿及肌肉挫伤 后的进行肿胀均可使间隔内压力增高，缺乏弹性的筋膜如果仍保持相对完整，则 此种高压难以释放而发生筋膜间隔综合征。小腿筋膜间隔综合征是胫腓骨闭合性 骨折极为严重的并发症 。某些不恰当的治疗可能会导致或加重筋膜间隔综合征， 造成血循环和神经功能障碍。严重者甚至发生肢体缺血性坏死 。因而在临床诊治 中需引起足够的重视 。 与发生在身体其他部位的骨折一样，胫骨干骨折的治疗也可分闭合复位外固 定，外固定架固定及开放复位内固定三类 。随着 内固定材料和技术的不断发展及 人们对骨折后功能恢复时间及程度要求的不断提高，开放复位内固定有逐渐增多 的趋势。胫骨干骨折的影像表现见下图(图3.5.9.4-0-5～3.5.9.4-0-7)。 交锁髓内针 (又称插销髓内针、加压髓内针)用于治疗胫骨干、股骨干骨折是 近二十年来开展的一种比较新的方法 。其优点在于能够控制骨折部位的旋转剪力 及纵向加压等，有利于骨折愈合，软组织剥离少于钢板 内固定。但操作要求较高， 需要 C-臂 X 线电视透视机监视。 【适应证】 闭合不稳定型或轻度粉碎型胫骨骨折。 【禁忌证】 靠近胫骨两端及严重的粉碎型骨折。 【术前准备】 选择合适的髓内针，其长度可测量健侧胫骨结节至内踝的距离。如为开放性 骨折，术前应静脉输注抗生素 。 【麻醉与体位】 硬膜外麻醉 。仰卧位，患肢屈髋 45°，屈膝 90°。 【手术步骤】 1.切口 在髌腱 内侧纵切口，长约 5mm 。 2.显露 切开皮肤及皮下组织，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但 不切开关节囊 (图3.5.9.4-1)。 3.整复骨折、交锁髓内针固定：①如为闭合骨折，可在X 线电视透视下闭合 手法复位。②如为开放性骨折，则应彻底清创，然后将骨折复位。③胫骨上端钻 孔：用三棱锥在胫骨结节平面近髌韧带处沿胫骨纵轴钻孔，直到胫骨干髓腔 内(图 3.5.9.4-2)。④置导针：将一钝头导针插入胫骨髓腔通过骨折处至胫骨骨干远端。 导针应居于髓腔中心 。此时应进行 X 线透视核实 。⑤扩大骨髓腔：选用较髓内针 直径粗 1mm 的弹