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冠脉介入治疗方案的选择 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘文娴 1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention, PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。 一、影响PCI因素 病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的ACC/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。 1 病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）] 危 危 危 10mm） 10-20mm） .20mm） 易于到达 非成角(45o) 外形光滑 轻或无钙化 非完全闭塞 非开口 无重要分支受累 无血栓 偏心性 近端中度扭曲 中度成角（45o90o） 中或重度钙化 完全闭塞3月 需要双导丝的分叉病变 有血栓存在 近端过度扭曲 成角很大（90o） 3月和/或桥样侧枝循环 老化静脉桥的易碎病变 （二）临床因素 对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生率。 1、年龄 PCI的选择中却有很大的影响。 (1)年轻患者 40岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显示，5%的冠心病患者的年龄小于40岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（0-2%）。然而，年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与CABG相比，年轻患者往往更多的选择PCI。目前对与年轻患者PCI的成功率为86-96%，并发症率小于5%。3-5年的随访结果也显示，需要再次PTCA的占30%，3-5年的存活率为87-100%，超过80%的患者没有症状，而且可以正常工作。因此PCI因其高的手术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择PCI更为有利。 2 与住院期间负性事件相关的临床危险因素 量 义 患者或家人所述的出生日期 性别 男性或女性 测量的LVEF LV造影，超声，心血池扫描测得 LVEF LV造影，超声，心血池扫描估测所得 70%狭窄的血管支数 RCA及其分支；LAD近段（第一对角支之前），LAD中/远段及其分支，Cx及其分支 恶化，新发或静息心绞痛，伴有ECG的改变，低血压或肺淤血 CCS IV级 /或介入的最高心绞痛分级 CHF CHF史 AMI24小时内 1天，7天的AMI 择期：患者临床稳定，操作按常规安排 紧急：不稳定患者，操作在出院前进行 急诊/进行性缺血：进行性缺血包括尽管给予最大的药物治疗（药物或IABP）仍有静息心绞痛 /挽救性：进入导管室前正因心跳骤停行心肺复苏 SBP80mmHg的低血压和中心充盈压20mmHg或心指数1.8l/min/m2IABP维持上述参数 IABP/CPS 在介入前置入IABP/CPS辅助器械 主动脉瓣口面积1.0cm2或主动脉返流2+ 存在二尖瓣返流2+ 糖尿病（已治疗） 临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗 PVD 足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病 中风 有固定神经损害功能缺损表现的病史 肌酐 如有介入前肌酐值，应予列出 肌酐2mg/dl 已知过去肌酐2mg/dl 透析 透析的患者 胆固醇225mg/dl(降低风险) 225mg/dl 同一血管的介入治疗(降低风险) C型病变 A型：向心性，非钙化，10mm长非分叉或成角 C型：完全闭塞 (2)非常老年组 80岁的患者。他们的手术成功率为65-94%，但是与年轻患者相比，80岁以上的患者，更容易出现急性并发症，住院期间的死亡率和以后的心性死亡比较多。所以对药物治疗失败的80岁以上的患者，PCI是一种选择。由于极高龄患者出现负性结果的风险更大，高龄使形态学和临床因素复杂化。对于80多岁的老人，尽管进