多器官功能障碍综合征91805.docVIP

多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）主要是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。此综合征在概念上强调：原发致病因素是急性的；表现为多发的、进行的、动态的器官功能不全；器官功能障碍是可逆的，可在其发展的任何阶段进行干预治疗，功能可望恢复。一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。　　（一）MODS的临床特征的概述 　　1．衰竭的器官通常并不直接来自于原发损伤。从原发损伤到发生器官功能衰竭在时间上有一定的间隔。 　　2．并非所有的病人都有细菌学证据，30％以上病人临床及尸检中没有发现感染病灶。因此，明确并治疗感染未必能提高病人的生存率。 　　3．MODS可以累及本来完全健康的器官，且来势凶猛，病情发展迅速，一旦发生几乎难以遏制，故死亡率很高。 　　4．在病理学上，MODS缺乏特征性，受累器官仅仅是急性炎症反应，如炎性细胞浸润等，这些变化与严重的临床表现很不相符，而一旦恢复，临床上可不留任何后遗症。 　　5．MODS与休克和感染的关系密切，休克、感染、损伤（包括创伤及外科手术等）是MODS的三大主要致病原因。 　　需要指出的是，虽然多数MODS 病例出现在原发损伤之后数天至数周，但有些病例也可能早在72小时左右出现。有时会使与休克和原发病损伤的鉴别变得比较困难。目前一致认为：休克24小时内发生的器官功能损害不能被看作为MODS 。 　　（二）特征性临床表现 　　1．循环不稳定 由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上普遍存在心功能损害。 　　2．高代谢 全身感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：（1）持续性的高代谢 代谢率可达到正常的1.5倍以上；（2）耗能途径异常 在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量。但在全身性感染，机体则通过分解蛋白质获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降；（3）对外源性营养物质反应差 补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提示高代谢对自身具有“强制性”又称“自噬代谢”。 　　高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。 3．组织细胞缺氧 目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。 四、诊断 MODS诊断标准 系统与器官 器官功能障碍 器官功能衰竭 肺脏 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合症 PaO2/FiO2≤300mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg 心血管系统 轻度休克 重度休克 收缩压mmHg 80,〈100 80 多巴胺* 10 10 尿量ml/h 20-30 20 心率bpm 130-150 150 或≤54 心律失常 室上速 室速或室颤 肾脏 尿量ml/h 20 需血液透析治疗 血肌酐* ≥177 需血液透析治疗 肝脏 血清胆红素 34-60 60 ALT AST 〉正常的2倍 肝昏迷 胃肠道 肠蠕动 肠胀气肠鸣音消失 麻痹性肠梗阻 出血量ml/d 〈100 100 凝血功能 血小板计数 50-80