社区整合性照顾管理模式发展与成效评估研究-以轻度、中度失能老人为例.pptVIP

小区整合性照顾管理模式发展与成效评估-以轻度、中度失能老人为例 Introduction-background 老年人口成长快速，带来慢性疾病与功能障碍的盛行 造成健康问题与照护需求复杂与多元 不仅是推迟功能障碍问题，更需要在发生障碍之前采取行动预防 预防的观念更需重视，应早期加强积极的健康促进 功能障碍（disability）对老年人口健康之影响 影响老人独立、自主生活的能力 对老人个人的生活质量伤害极大 对家庭和社会带来沉重的长期照护负担 Introduction-interventions 整合性照护模式兴起 因应多元且复杂照护需求 欧美各国自1970年代起即开始针对失能老人试办以小区为基础、以个案为中心的整合性照护计划 Ex:英国的Darlington、美国的On Lok、PACE、意大利的Rovereto及Vittorio Veneto、加拿大的SIPA 目标 维持个案健康状况 尽可能居住于小区 避免过度使用急性医疗 避免过早使用机构式照护 控制照护成本 Introduction-interventions（cont.） 策略 周全性老年评估（comprehensive geriatric assessment, CGA） 科际整合团队（multidisciplinary team）照护 照顾管理制度（case/care management） 预防介入措施 运动训练：如增强肌力（阻力训练）、平衡及柔软度运动 营养补充 居家环境评估与修正 增加个案自我照顾能力：如教导问题处理与因应、跌倒预防、进行健康评估，提供有关慢性疾病控制与处理知识 连结外在服务资源 实证结果 介入执行对象以轻度或中度身体功能障碍者成效最佳 减缓认知功能下降 减少急性医疗使用 延缓及减少长期照护机构使用率 增加小区居住时间 节省照护成本则有不一致发现 Introduction-importance 基层医疗对于长期照护个案是重要的资源连结之一 内政部2007年核定「长期照顾十年计划」 目前所提供的长期照顾服务较偏重于社会服务 与医疗服务的连结十分有限 较缺乏身体功能预防的介入与危险族群侦测 目前医疗制度的缺失 家庭医师制度并未普遍，无法有效提供全人照护及完整的照护 医疗分科十分精细，具有多项慢性病的老人常需奔走于各科之间看病，易造成医疗资源的浪费 与长期照护服务之间有断层，个案之连续性照顾有待加强 Purpose of this study 发展连结小区基层医疗与长期照顾体系的整合性照顾管理模式 以积极的健康促进、健康预防观点介入 提供连续性、整合性照顾服务 预防发生不良健康结果 延缓身心功能退化 增进其生活质量 Design of this study 研究设计：实验性研究设计（experimental design） 研究对象：轻度及中度小区功能障碍者 将同意参与研究之个案以随机方式 实验组个案:接受整合性照顾管理模式介入措施 对照组个案:接受目前一般性照护 Structure of this group study Structure of this study 同意参加计划者随机分派 研究对象＝至少一项ADL失能老人 来源：基层门诊医师、长照管理中心 对照组 实验组 由护理师定期追踪 第1个月2-3次 第2-3个月每2-3周1次 第4-6个月每月一次 第7-12个月每两月1次 评估结果 基层医师 长照中心 1.护理师的工作： 定期追踪个案的身体功能 依据个案疾病状况，可给予卫教、自我照顾技巧或健康促进活动 连结基层医疗与长照资源服务 追踪过程中探讨或发现个案病情或状况不稳定的情形与征兆，并与基层医师联系 2. 基准点，第3，6，12月定期收集资料（两组均收） 成效评估 急诊、住院的医疗服务使用 照顾成本 疾病及身体功能的维持或改善 生活质量的改善 照顾者及个案的照顾能力 First year 小区介入模式建制期 瞭解常见的需求与问题 发展整合性照顾管理模式内容、流程 建立健康促进与预防性的介入措施照护指引 进行前驱研究测试其运作模式合适性与可行性 Second year 小区介入实务期 进行个案、家庭照顾者、基层医师、照顾管理人员等访谈 深入了解服务连结间产生的困难点 个案健康或病情不稳定情况产生的情境与问题 执行研究介入执行工作 Third year 介入计划评值期 持续第二年的介入计划 资料收集与分析评值介入计划之影响