分享急性冠脉综合症患者冠脉内血栓血管内超声评价.pdfVIP

l【l置臣西导玛 ·93· 2002年 第4卷 第 2期(总第 l7期) 临床医学 急性冠脉综合征患者冠脉 内血栓的血管内超声评价 晏沭阳 许玉韵 l北京同仁医院心血管病诊疗 中心，北京 100730) 已经证实 ．血栓是急性冠脉综合征 (ACS：Acuteco兀卜 c3是否存在血栓，决定于操作者个人的判断。其实， natys~ldrome)发病的重要原因，是I}缶床危险分层中病情 血栓作为组织实体是存在的，我们长期对他 “熟视无睹”， 最严重的标志。临床表现虽可提示血栓存在的可能，但检 判断血栓的关键是确认血栓的存在，正确鉴别血栓与同 测血栓主要依据血管内超声 (IVUS：httravascularultra- 时存在的斑块组织，通过了解血栓的组成和相对特征性 sotmd)、冠状动脉造影 (CAG：Coronary．m~giography)和血管 的回声 ，是完全能分辨血栓的。 内显微镜。CAG难以分辨病灶的组织学组成，发现血栓的 2，血栓的组织学分型及结局 敏感性低；血管内显微镜显示血栓的敏感性高，但仅能显 IYUS对血栓的显像首先要基于血栓的组成。病理解 示病灶表面的变化，无法评价病灶全貌。高分辨性 IVUS 剖学显示动脉血栓的基本类型有以下几种： 是敏感性高，唯一能精确显示活体血管横断面精细结构 一 (1J白色血栓：斑块或内膜破损，首先形成肉眼呈灰 白 的显像方法 ，IVUS能深入观察管腔内径，管壁结构，准确 色的白色血栓，主要由血小板聚集而成，也称为血小板血 测量粥样斑块的厚度及狭窄程度 ，较准确地分辨管壁斑 栓 ，外形均匀一致，血小板之问，可有微量纤维蛋白，这是 块的不同组织成分，这是其它显像方法所不具备的。但 ACS中首先形成的血栓 ，没有红色血栓与混合血栓的参 IVUS对血栓的评价一直存在争议，一些研究认为IVUS 与，血小板血栓一般不会闭塞冠脉，但可诱导冠脉痉挛， 不能准确识别血栓，更遑论评价血栓在 ACS发病中的作 促进红血栓的形成。 用 ，这是 IVUS应 中仍未得到很好解决的难题= 2I红色血栓 ：聚集的纤维蛋白网内充满红、白细胞及 1．IVUS能看到血栓吗? 少量血小板 ，肉眼呈暗红色 ，即为红色血栓 PcUS检测血栓的准确性 一直存在争议。2O世纪90 3『混合血栓：由头、体、尾三部分组成，头部多由白色 年代初 ，Jain 用IVUS确认的血栓 ，旋切回抽后病理检查 血栓组成 ，体部 由红、白二种血栓组成，而尾部多由血栓 不支持，因此认为 IVUS难 以鉴别软斑块与低回声的血 组成 。 栓 ；Keren和Leon 描述血栓为点状回声，回声强度低于 血栓形成是个渐进性的过程 ，如冠脉血栓常由层状 纤维斑块，与疏松结缔组织或纤维肌的回声相近，不易辨 结构组成 ，显示血栓是逐层叠加形成的，并逐渐向远侧滋 别；Felmeman 提出Ivus离体试验判定m栓的要点： 长 ．延伸。血栓形成后，其 自然演变结局主要是机化再 (1『须是红细胞为主的血栓．呈低回声 ； 通。机化过程在血栓形成之后 24—4811即开始出现 ，巨嗜 l2)IVUS探头频率须 20MHz，才能分辨血栓；同时 细胞 、白细胞等将纤维蛋白、红细胞、血小板逐渐溶解 ，血 提出IVUS不能检出血小板血栓 ； 栓附壁增强。lO天左右栓子出现大量胶原纤维与网状纤 l3：须是导致急性心血管事件的新鲜血栓。 维 ．2周时，栓子 内有迷路样血管形成，在机化过程中，加 1995年以后 ．上述观点开始改变。 上栓子的收缩，使栓子内部及与管壁问产生裂隙，形成再 ACS发病的重要原因是血栓形成．在这种血栓高发 通，完全阻塞血管腔的血栓较没有完全阻塞管腔