帕金森病：传统治疗失败后的其他治疗选择.docVIP

帕金森病：传统治疗失败后的其他治疗选择 中国医学前沿杂志（电子版）?2014-04-28?发表评论(1人参与)?分享 帕金森病（Parkinsons disease，PD）是临床上常见的慢性神经退行性疾病，临床上以运动迟缓、静止性震颤、肌强直及姿势障碍等为主要表现。自20 世纪70 年代以来，临床上PD 治疗以左旋多巴（Levodopa，L-dopa）相关制剂作为治疗金标准。但约75% 的患者在服用左旋多巴2 ～ 5 年，即“蜜月期后”，会出现明显的疗效减退而致治疗失败，同时长期药物治疗亦会造成以运动波动、异动症为主的运动并发症，严重影响患者治疗效果及生活质量。 目前我国PD 发病人数约为100/10 万，可能占全世界发病人数的50%，且患病率随年龄增长而逐渐增加，患者在病程进展过程中，不可避免地将要面对传统药物治疗失效或出现不良反应的情况，因此重视拓展PD 的治疗路径，在治疗中注意个体化原则，选择合适的治疗方案，减少疾病危害，提高中晚期患者生活质量，是当下最为重要的课题与任务。脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）、非多巴胺类新型制剂、细胞及基因层面治疗等已逐步成为临床上应用较广的非传统治疗方法，本文将通过综述上述几种治疗方法研究进展，为临床诊疗提供理论依据。 手术治疗 对于中晚期PD 患者及左旋多巴治疗失败的患者，常考虑进行外科手术治疗。经常采用的手术为立体定向苍白球或丘脑损毁术和深部脑刺激术（deep brain stimulation，DBS）。自第1 例DBS 术定向治疗PD 患者起，其对PD 患者静止性震颤等运动症状的改善以及安全、可调节等优点，使其逐渐取代损毁术。对于面对异动症等可致残的运动并发症的PD 患者，有效而及时的DBS 术能够提供除了单纯药物治疗外更好的治疗选择。电刺激的靶点常选择丘脑底核（STN-DBS）或内侧苍白球（GPi-DBS）。 作用机制　DBS 术用于治疗中晚期PD 患者由来已久，但其治疗机制至今仍不明确。过去的观点认为电刺激能够对埋置电极的基底节部位产生抑制作用，从而影响相关神经细胞间的信号传导或神经递质的分泌。随着研究技术的发展，目前则更多地从大脑皮质- 基底节- 丘脑回路系统层面对电刺激进行整体分析。通过对患者进行PET-CT 或fMRI 等功能成像监测术后脑部变化，证实了DBS并非只对电极附近的神经元产生作用，而是对整个大脑皮质- 基底节- 丘脑回路的血流动力学、神经递质分泌等产生影响，从整体上发挥疗效。最近的一篇研究表明，通过光遗传学及固态光学分析，明确了患者STN-DBS 术后，大脑皮质到丘脑底核的传入神经被兴奋，与DBS疗效有着直接的关系。 临床选择　临床上，越来越多的证据证明DBS 的疗效。一项长达10 年的前瞻性临床统计证实，STN-DBS 能持续地改善患者运动障碍、症状波动以及其他所有主要的PD 运动症状。在DBS疗效得到日益普遍肯定的同时，为了更好地达到治疗效果，尽可能减少手术不良反应，关于手术靶点、病程阶段、患者年龄等诸多因素的选择显得更为重要。 临床上决定手术靶点，需要综合考虑手术对运动症状的改善效果，对认知功能的影响，患者的精神状态以及术后生活质量和社会功能等。近期一项大型多中心、随机、前瞻性调查研究证实，STNDBS组和GPi-DBS 组患者术后在UPDRS- 运动评分均提高30% 左右，STN-DBS 组明显改善患者的姿势不稳、步态障碍等症状，使患者更大限度地减少药物依赖；但同时STN-DBS 组患者较GPi-DBS 组患者出现显著的易怒冲动等情绪改变。另一项对COMPARE 数据库收录的数据统计分析显示STN-DBS 组患者较GPi-DBS 组患者有更高频率出现逻辑计算能力的下降。综合近几年的研究，两个常用靶点术后对典型的PD 运动症状的疗效相近，但GPi-DBS 对患者认知功能及行为精神的影响较小，而STN-DBS 则在改善重症患者症状、缓解运动波动和异动症及帮助患者摆脱药物依赖方面显示出明显的优势。 最后，患者的发病年龄也需作为考虑因素。目前对于接受手术的年龄尚无限制，但普遍认为年龄与手术疗效呈负相关，而与围术期并发症呈正相关。近年来的研究显示手术年龄越小，术后认知功能的损伤越小，手术效果维持时间越长，肢体僵硬等改善越佳，生活质量提高越明显。综上所述，当患者经过诊疗指南确诊为PD，经药物治疗失败后，需要及时考虑予以DBS 术治疗。当患者有非器质性精神或认知障碍症状或运动并发症较轻时首选GPi-DBS 术，精神症状可予以抗精神疾病药物治疗；而对于年轻起病的患者以及运动障碍及震颤等较严重患者，使用传统药物治疗剂量需急剧增大以维持疗效，极大地增加了加重运动并发症的风险，选择STN-DBS 术可取得满意疗效。 非多巴胺类制剂 目前