叶传蕙教授对慢性肾小球肾炎的中医治疗.docVIP

叶传蕙教授对慢性肾小球肾炎的中医治疗 作者简介：刘玉宁，男，生于1958年９月，主任医师, 成都中医药大学中西医结合肾脏病专业博士生，导师叶传蕙。 慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）是由多种原因、多种类型组成原发于肾小球的一组疾病。临床特点为病程长，多有一段时间的无症状期，呈缓慢进行性发展。尿常规检查有不同程度的蛋白尿，沉渣检查可见到红细胞，大多数患者有程度不等的高血压和肾功能损害。治疗困难，预后较差，典型病例多见于青年男性。 1、 病因病理 大多数慢性肾炎患者的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程在一年以上，可转入慢性肾炎。但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来。其它细菌及病毒感染亦可引起慢性肾炎。慢性肾炎大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积在肾小球，亦可由肾小球固有抗原或外源性种植性抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤。也可不通过免疫复合物，而由沉积在肾小球局部的细菌毒素，代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列炎症反应而导致肾小球肾炎。 中医角度认识慢性肾炎病因有内外两端，内因多为禀赋不足，饮食起居失调，以及七情过用，身劳过度和病后体衰等损伤人体正气，尤易损及脾、肺、肾三脏，致其阴阳失衡，机能失调。外邪乃风、寒、湿、热及疮毒等，每易乘虚侵袭人体，内外相引，阻塞气机，障碍气化而发为水肿。一般外邪致病，多数初发为风水，常因病情迁延，邪气羁留，使正气日渐伤残，形成慢性肾炎；亦可因病邪乘虚侵袭，伏藏体内，未即发病，久致正气损伤，肺脾肾功能严重失调，方显现水肿、腰痛（慢性肾炎）等临床表现，甚至出现关格、溺毒（慢性肾衰）等危重证候。慢性肾炎的病机特点可概为本虚标实两个方面。①内脏虚损，阴阳失调是病机重点：慢性肾炎绝大部分是由外邪入侵，久羁不去，日耗正气，逐渐发展而来，故内脏虚损在本病中占有重要位置。首先，肾居下焦，内寓真阴真阳，其气化以达三焦，推动水液循环流通，蒸腾布化；其气化下及州都，主司膀胱开阖启闭，蓄津排浊；当肾气不足之时，气化不行，肾不制水，而发生水肿。故《华佗中藏经》曰：“人中百病难疗莫过于水也，水者肾之制也，肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮”,可见肾气不足是水肿发生的关键。其次，脾居中焦，主运化水湿，如堤坝之居中以约制下焦水液而不使泛滥。若脾机不运，则水无所制而泛滥；又肾之蛰藏必藉土封，脾土不强则失去堤防封固之力，则精微易于走失失漏泄，诚如《内经》所云：“诸湿肿满，皆属于脾”及《杂病源流犀烛》所说：“试观江湖海河，未有不载于土，行于土中者，故其水得土之冲气，而足为蛟龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏，必藉土封之力”。肺为水之上源而主司诸气，若肺气不足，宣降失职，则精微不能布散；水道失于通调，亦可导致精微漏泄，水液停蓄。因此，纵观慢性肾炎之发病以及病情演变，与内脏虚损，阴阳失调有密切关系。②水湿内停，瘀水互结是病机关键：水湿内停是肺脾肾功能失调的病理产物，其内脏功能不复则水湿终难清除。临床上水湿郁久不化，易于阻滞气机，从而成为瘀血形成的主要因素之一。此外，内脏功能失调亦是产生瘀血的主要原因。血之运行由乎气，气虚则推血无力，致血行迟滞，留而为瘀。若真阴不足，血少脉涩，亦可致瘀。瘀血一但形成，血涩水蓄，水瘀互结，可进一步阻碍气机，使升降出入乖戾，以致肺失通调，肝失疏泄，三焦决渎失职，水道为之不利，又可形成水湿，此即张仲景所说的“血不利则为水”，唐容川所云“瘀血化水，亦发水肿”之意。综上所述，内脏虚损,功能失调可以生湿产瘀，湿邪阻滞亦可致瘀，而瘀血的停滞，以影响气机升降，阻碍三焦通路，损伤脏腑阴阳，化湿生水。如此虚、水（湿）、瘀互为因果，形成恶性循环，从而使病情日趋复杂危重，胶结难愈。 ２、中医辨证治疗 ⑴肺肾气虚 主证：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，易于感冒，腰脊酸痛，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉细弱。 治法：补益肺肾 方药：益气补肾汤加减：人参、黄芪、白术、茯苓、山药、山茱萸、炙甘草、大枣。 加减：外感表证明显者，加荆芥、防风、苏叶；水肿尿少者加冬瓜皮、猪苓、泽泻；咽喉红肿疼痛者，加银花、公英、马勃、桔梗、射干； 小便热涩短少者加白花蛇舌草、车前子、滑石、玉米须；腰脊酸痛明显者，加杜仲、寄生、狗脊、元胡等。 ⑵脾肾阳虚 主证：浮肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，，神疲乏力，纳呆便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。 治法：温阳利水。 方药：真武汤加减：附子、干姜、白术、白芍、茯苓。 加减：若形寒肢冷，肾阳虚较重者，加肉桂、巴戟天、补骨脂；如伴胸水而喘急不能平卧者者，加葶苈大枣泻肺汤；伴腹水而腹皮绷急胀痛者，加大腹皮、陈皮、冬瓜皮、枳实；瘀血之证突出，面色 黑，腰痛固定，痛如针刺，或肌肤麻木，舌质紫暗有瘀斑点者，加丹参、益母草、桃仁、红花。