心率达标：冠心病优化药物治疗的新目标？.docVIP

心率达标：冠心病优化药物治疗的新目标？ 来源： 中国医学论坛报 2013-06-20 C05循环 6月10日的心电图大赛上，笔者通过对几个病例的分析，探讨了冠心病治疗中心率控制问题。 冠心病的优化药物治疗中，一直强调A[阿司匹林/氯吡格雷，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）]、B（β阻滞剂）、C（他汀，钙拮抗剂）、D（控制糖尿病）、E（运动和教育），要求血压（130/80 mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c）7%]、血脂[低密度脂蛋白（LDL）2.0/1.8 mmol/L]达标，是不是做到这些就是优化的药物治疗了呢？让我们从下面的病例中，探讨心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性。 稳定性心绞痛何时考虑血运重建？78岁男性，冠心病、高血压、糖尿病史，2002年接受冠脉旁路移植术（CABG）后一直药物治疗。近3个月活动时胸闷，步行300米即有胸痛，诊断稳定性心绞痛、高血压、糖尿病。目前给予阿司匹林，美托洛尔25 mg bid，氯沙坦、他汀、降糖药等治疗。血压120/70 mmHg，心率72次/分，LDL 1.9 mmol/L，血糖5.44 mmol/L，血肌酐166 mg/dl。 治疗思路：在决定稳定性心绞痛患者是否再次血运重建前，应先给予最优化的药物治疗，除上述ABCDE治疗和血压、血脂达标外，要控制稳定性心绞痛症状，还需心率达标，2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南和中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率55~60 次/分 。 治疗：美托洛尔调整为缓释剂95 mg/d，患者活动时胸闷明显较少，但仍有晨起发作，提东西走路时会胸闷，查体示血压120/80 mmHg，心率64 次/分。将美托洛尔缓释剂剂量调整为142.5 mg/d，患者症状完全缓解。无心绞痛症状，还需心率达标吗？ 50岁男性，高血压、糖尿病史。2004年诊断不稳定心绞痛，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。出院后双联抗血小板、美托洛尔25 mg bid、氨氯地平、他汀和降糖药治疗。1年后停用氯吡格雷，日常活动不受限。4年后偶然（无心绞痛症状）行心肌负荷核素扫描（ECT）检查显示下壁缺血；由于患者平时活动无任何症状，怀疑ECT检查可能存在假阳性。进一步检查Holter平均心率64 次/分，未见ST-T变化；超声心动图（UCG）示左室舒张功能减低；因此让患者行平板运动试验，发现平板运动显著阳性，而患者无症状，提示该患无症状缺血诊断明确。 治疗思路：心率达标可以作为冠心病优化药物治疗的新目标，有效控制心率有助于最大程度减少心肌缺血的发生，抑制过度激活的交感神经。目前冠心病指南推荐的静息心率为50~60 次/分。 治疗：调整β阻滞剂用量至95 mg，将患者的静息心率控制在50~60次/分，运动时心率不超过80~100次/分。希望有效减少患者的无症状缺血。血运重建后心梗，还需大剂量β阻滞剂和RAS抑制剂吗？ 59岁男性，高血压史，2007年因急性前壁心梗接受PCI，之后阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔12.5 mg bid及ACEI、他汀治疗。心梗后2个月出现活动时心悸气短，心梗后4个月夜间不能平卧，端坐呼吸，再次急诊入院，UCG示LV 70/59 mm，射血分数（EF）38%，症状缓解出院。但仍有活动时心悸气短，故第三次住院治疗。 治疗及转归：第三次住院3周期间美托洛尔逐步调整至75 mg/d，ARB也逐渐增加剂量（ACEI咳嗽）。出院1个月复查UCG示LV 60/46.5 mm，EF 45%。此后美托洛尔缓释片逐渐加量至150 mg/d、缬沙坦160 mg/d、辛伐他汀、阿司匹林治疗，患者一般活动不受限， 2011年复查UCG，心脏未再扩大，EF 53%。 治疗依据：有效预防心梗后心室重构的药物中，β阻滞剂可缩小梗死面积，纠正心梗后心室重构，降低病死率。指南指出心肌梗死患者，如无禁忌证，无论是否溶栓或直接PCI，均应尽早给予β阻滞剂和肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂并长期服用，有效预防心梗后心衰，同时强调应尽量使用患者能耐受的最大剂量。药物治疗心衰可延缓甚至逆转病程吗？ 患者男性，46岁，前壁心梗病史，因心衰住院。2008年UCG检查显示LV 74/65 mm，EF 25%。在控制水钠潴留后，逐步调整β阻滞剂和RAS抑制剂剂量，2011年UCG示LV未进一步扩大，EF 51%。 目前用药：美托洛尔缓释剂190 mg/d，缬沙坦160 mg/d、托拉塞米和螺内酯。小结 综合以上病例提示，冠心病患者应像要求血压和血脂达标一样，要求使用β阻滞剂使心率达标，心衰患者使用β阻滞剂应达到最大耐受剂量，尽最大可能充分抑制过度激活的交感神经，使患者的心率达标，同