截肢术后幻肢痛的发病机制最终版.docVIP

截肢术后幻肢痛的发病机制 摘要: 截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。幻肢痛又称肢幻觉痛，指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。各种药物治疗往往无效。我们要探讨截肢患者幻肢痛的发病机制，以寻求对幻肢痛病者的有效治疗方法。患者往往认为幻肢痛的痛因在残肢上，而期待局部措施来缓解，其实根本原因是中枢神经系统，残肢的局部处理如服镇痛剂实际上是一种无法达到最终有效的止痛效果。 关键字: 截肢 幻肢痛 发病机制 1 截肢 截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。截肢分为小截肢和大截肢。小截肢是在清除感染和坏死组织的同时，指通过对部分血管重建或肢体矫正，进行开放性的局部截肢，有限地切除部分组织。大截肢是是因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻严重疾病状态。 截肢术是一种比较大的破坏性手术，常用于严重创伤、肢体感染、肿瘤、神经损伤、周围血管病变、肢体先天性畸形等无法保留肢体或影响功能的手术，因而导致残废，给患者身心带来严重的障碍。截肢不仅会给病人带来不同程度的躯体残疾，而且截肢术后的一些并发症更会给截肢者带来身体上的痛苦。绝大多数病人在截肢后都会出现幻肢觉，就是觉得该伤、病肢体仍然存在，但不会疼痛，且随着时间的推移，此感觉会减轻。不过，还有好多病人不仅会感觉患肢存在，而且有阵发性的疼痛，时常难以忍受，即为幻肢痛。 2 幻肢痛的简介 随着交通事故、恶性疾病、自然灾害的不断增多，行截肢术的患者也越来越多。据临床报告，50%以上的截肢病人术后伴有幻肢痛。幻肢痛(phantom limb pain)是主观感觉已经被切除的肢体仍然存在并有不同性质、不同程度疼痛的幻觉现象。疼痛多为持续性，尤其以夜间为甚。但是对幻肢痛的发病机制、临床特点、治疗和预防措施等方面还存在认识上的不足，至今尚无缓解幻肢痛的有效手段。近几年基础医学和临床医学研究初步显示，幻肢痛与“大脑皮质功能重组”(cortical reorganization)之间有着密切关系。 幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛通常在截肢后一周或数周内出现，也有数月、数年后出现者。部位主要在截除的肢体远端，如手指和手掌或足趾和足底部，实际上这一部分肢体已被截除。残肢的局部性疼痛，可由于局部神经瘤形成、局部缺血、坏死、黏连、肌肉痉挛、残端营养不良、假肢不合适等引发。 患者在已被截除的肢体部位感受到的疼痛程度不等、性质各异。常见有刀割样痛、针刺样痛, 后期多为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等，甚至有指甲嵌入手掌中的感觉，伴有残肢部皮肤冷热改变和截端肌张力异常。可见疼痛阵发性出现或加重,安静或夜间发作，心理状态改变、天气变化、劳累或其他疾病可以诱发或加重疼痛疼痛的持续时间可以是数秒，也可以是数小时。截肢前经受的各种感觉在截肢后仍可能感受到，且感觉已经截除的肢体仍然存在。 截肢后初期, 患者往往无法接受截肢的现实, 心理创伤较重。Kern 等[ 1] 研究发现, 幻肢痛患者中有很多人有生活质量下降、工作能力受到影响, 甚至工作能力丧失、社会能力降低等。而且， 除疼痛之外，还表现为抑郁、焦虑、少言、失眠、强迫症、孤独、自我隔离、自我怜悯、失去信心等，称为“截肢综合征”[2] 。患者在截肢后早期出现轻度的、短暂的幻肢痛，其中多数穿戴合适的假肢后可以自行消失。也有患者穿戴假肢后幻肢痛仍然频繁地出现，疼痛日益加重，持续时间越来越长， 常伴有焦虑、抑郁、食欲下降和失眠等症状。术前疼痛的体验与术后出现幻肢痛有关[3] 。 截肢后刺激体表某些非疼痛区域可能诱发幻肢感，这些区域称之为“触发区”( trigger zones) 。例如, 一侧上肢高位截肢伴有幻肢痛者在双侧面部、颈部、上胸部和上背部可发现多组触发区。刺激触发区，可引发幻肢痛。幻肢痛越严重，其触发区的数目就越多。腰部、下腹部及双下肢均未发现触发区存在。触发区的大小可随时间推移而改变，但始终与幻肢间有明确的对应关系。幻肢痛常与残肢痛合并存在，单纯的幻肢痛则少见。有时患者出现压痛现象，如肢体残端有明显的压痛；触及瘢痕硬结, 残端近侧的神经干也常有压痛。幻肢感通常随时间延长而减弱或消失；但如果幻肢痛持续6 个月以上，能够改善预后的可能性则减小。 3 幻肢痛的发病机制 幻肢痛是一种神经病理性疼痛(neuropathic pain) 。幻肢痛的病理生理学还没有完全弄清，但有助于付诸实践的临床和基础研究正在逐渐增多，目前较明确的是，截肢部位的神经损害是由首先发生在神将