支气管哮喘诊治与研究新进展(钟南山)68608.docVIP

支气管哮喘诊治与研究新进展 广州呼吸疾病研究所 钟南山 支气管哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一，粗略估计我国有1600～2000万哮喘病人，主要发病人群是儿童及青壮年。哮喘病严重影响了患者的生活、工作及学习，影响儿童青少年的生长发育。2000年底曾开展一项名为“亚太地区哮喘的透视及现状”(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific -- AIRIAP)的多国哮喘病人调查，其中对我国北京、上海、广州三大城市400名哮喘病人及其家庭的调查资料表明，有33%病人在过去一年曾到医院急诊或住院，20%学龄儿童有缺课，43%有夜间睡眠不好。严重哮喘急性发作，若末得到及时有效治疗，可以是致命的。因此，哮喘的防治任务的十分艰巨的。近二十余年，对哮喘流行病学、发病机制、诊断及防治方面均进行了大量的研究，取得了较大的进展。 一、近年哮喘发病率增加的原因： 近年来，尽管有了十分有效的预防哮喘反复发作的药物，并配合哮喘规范化治疗方案的推广，使哮喘的发作率、急诊率及住院率有了显著的降低，但是哮喘的发病率及患病率不仅未见下降，而且在全球范围内有逐年增加的趋势。对哮喘发病率增加的解释，目前提出了“卫生学说”（Hygiene Hypothesis）。过去人们认为哮喘的发病与环境污染、生活条件低下、感染性疾病发生率增高密切相关，但近年来发现，随着经济水平的提高、环境污染的改善、感染性疾病尤其结核、麻疹等传染性疾病发生率的下降，哮喘的发病率非但没有下降，反而有逐年增加的趋势，从而提出了“卫生学说”，即小儿接触感染源或呼吸道感染越少，其变态反应疾病发病率越高。基于对“卫生学说”的解释，目前提出了Th1/Th2平衡机制，认为诸如哮喘等变态反应性疾病是由Th2细胞驱导的，对无害抗原或变应原的一种高反应。CD4+T辅助细胞（Th细胞）按其功能分为两群：Th1和Th2。Th1和Th2均分泌白介素-3（IL-3）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）以及肿瘤坏死因子（TNF）。Th1主要合成释放干扰素（IFN）、白介素-2（IL-2），调节免疫抗感染的功能；Th2则主要生成IL-4、IL-5、IL-10及IL-13等，主要调控变态反应。IFN及IL-4分别为Th1和Th2特征性细胞因子。Th1和Th2细胞所产生的细胞因子有相互制约彼此表型分化及功能的特性，IFN-(，IL-12可促使活化的Th0细胞向Th1方向发育，而IL-4则促使其向Th2方向发育。当Th1细胞占优势时，就会抑制Th2细胞的功能，例如某些由Th1细胞介导占优势的疾病，如多发性硬化症，I型糖尿病患者中，其哮喘发病率明显低于无此类疾病的儿童甚至孪生儿童。患有变态反应性疾病如变应性鼻炎或哮喘时，往往Th2细胞功能占优势。如果婴幼儿时期呼吸系统或消化系统受到感染，如结核杆菌、麻疹或甲型肝炎病毒等感染，有可能通过巨噬细胞产生α-干扰素和白介素-12，继而刺激NK细胞产生γ-干扰素，后者可增强Th1细胞的发育同时抑制Th2细胞活化，从而抑制了变态反应性疾病的发生与发展。 二、“痉挛学说”向“炎症学说”的过渡： 20世纪80年代以来，随着纤维支气管镜的广泛使用及分子生物学技术的发展，有关哮喘的本质及发病机制的研究取得了很大的进展。过去认为，哮喘的发病机理主要是气道平滑肌痉挛，导致气道狭窄阻塞，从而产生咳嗽、胸闷、呼吸困难、呼气相喘鸣音等，即“痉挛学说”。因此，既往哮喘的治疗仅强调支气管扩张剂的使用，即对症处理。但单纯使用支气管扩张剂治疗哮喘，非但不能预防哮喘的反复发作，而且随着时间推移，病人的症状越来越重，发作越加频繁，需要更多地依赖支气管扩张剂，且有研究观察显示，过度使用支气管扩张剂与哮喘死亡相关。目前已明确，哮喘是气道的慢性炎症性疾病，不管是何种类型的哮喘，也不管哮喘的严重程度如何及哮喘处于何种临床状态，气道炎症始终存在，即“炎症学说”。2002年美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织修定了《全球哮喘防治策略》（GINA）。在GINA里，对支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）定义为：哮喘是由许多细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症，这种炎症可引起气道高反应性增加，从而导致反复发作的喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。该定义中强调了哮喘是气道的慢性炎症，其中此中许多细胞及细胞组分起重要作用”。 由于哮喘的本质是慢性气道炎症,了解气道炎症的存在与否及其严重程度对于哮喘的早期诊断、病情严重程度的判断、药物的种类和剂量的选择及对已控制症状的患者停药时机的选择等，均具有重要临床指导意义。纤维支气管镜作气道粘膜活检，最能反映气道炎症情况，但因属创伤性