某企业补充医疗保险政策培训(48页).ppt

限制药品 334种 限制病种范围外的药品为 丙类自费 本地10% 省内12% 省外14% 特殊20% 转诊住院报销实例 铁煤参保在职职工XXX、男、46岁、患声带角化首次转沈阳医大一院住院。医费总额：8582.78元，乙类自理金额：295.42元（包括药品、材料、诊疗等），丙类自费金额:528.2元（药品、服务设施超标费、诊疗等） 统筹支付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元 年龄比自付=(8582.78-528.2-295.42-800)×20%=1391.84元 补充报销=（1391.84+800）×70%+295.42×40% =1534.29+118.17=1652.46元（占医费总额20%） 本次治疗报销后个人承担=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%） 起付线 封顶线 年龄比 统筹支付 补充支付 最终自费 门诊大病 800/年 ------- 85/90 70% 20% 10% 门诊慢病 83 250/333 85/90 63% 24% 13% 门诊特 病 冠脉支架 83 1000 85/90 75% 16% 9% 抗结核药 0 500 85/90 85% 5% 10% 体外碎石 0 按大检 85/90 64% 20% 16% 白内障术 0 按住院 85/90 85% 5% 10% 二、门诊特定项目报销（按月报销） 门诊大病 xxx 补充=（800+135.67）×70%+180.72×40%=727.26 门诊大病 补充报销=125.08×70%+147.15×40%=146.42 xxx 门诊大病 注射用化疗药 门诊慢病 门诊慢病 补充=（83+29.09）×70%+34.5×40%=92.27 xxx 慢病：高血压 非高血压规定范围 丙类 冠心病用药 糖尿病慢病 门诊特病 转医大碎石 统筹=（880-176）×80%（占总额64%） 补充报销=140.8×70%+176×40%=168.96元（占20%） 三、普通门诊就医及待遇 职工当年在定点医院发生的符合“三个目录”要求的医疗费（不含药费），基本医疗保险统筹基金报销后个人承担部分，年内累计500元以下的不报销， 500元以上部分报销50%，每年报销一次。 在定点医院划卡的经办机构从医疗保险计算机系统调取， 异地居住、转院、外地急诊、本地未划卡的于次年1月将收据、医疗费用清单、病历交职工所在单位，单位报送经办机构审核报销。 补充报销 （费用总额-丙类自费-药费-统筹支付-500）X 50% 1.均为划卡结算，直接联网审核结算，不需要报送资料。 2.部分现金结算，现金收据等材料留好，次年年初交单位报送 3.全部现金结算，现金收据等材料留好，次年年初交单位报送 普通门诊 例：某职工当年内普通门诊医疗费统筹基金报销后个人承担870元，其中；药费120元，丙类50元。 企业补充医疗保险报销金额 =(870-50-120-500)×50% = 100元 普通门诊 四、参保职工急诊治疗及相关规定 在急诊科（室）抢救死亡或门诊治疗24小时内转入住院的医疗费用，按住院标准享受相关待遇。（零星报销网络结算） 其它情况按普通门诊标准享受相关待遇。 五、参保职工大额补充医疗保险 缴费、待遇、报销 大额补充医疗保险支付后，个人承担的医疗费享受我公司的补充医疗保险待遇。具体算法与基本医疗保险统筹基金报销、企业补充医疗保险算法相同。 第一部分 XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法 第一章 总则 第二章 补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 第三章 补充医疗保险基金的筹集与管理 第四章 补充医疗保险基金的使用 第五章 附则 第二部分 企业补充医疗保险报销办法 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 三、普通门诊报销 四、急诊治疗及相关规定 五、大额补充医疗保险报销 XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法 第一部分 XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法 为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基本医疗保险后个人医疗费负担较重的问题，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等文件规定，特制定《XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法》，并经XX能源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过，于2011年5月19日文件下发。 第一章 总则 第一条 建立职工补充医疗保险，是对职工基本医 疗保险的有效补充。 第二条 职工补充医疗保险基金，用以补助参保职 工