肥胖病人的麻醉管理文档().docVIP

【关键词】? 肥胖症；睡眠呼吸暂停综合征；麻醉；综述 　　肥胖对人类的健康危害很大。在工业发达国家，肥胖已成为影响公众健康最重要的疾病之一。美国最新数据显示，30％的人口为肥胖[体质量指数(BMI)≥30]，且4.9%的人口为病态肥胖（BMI≥40）[1]。近年来，国内因肥胖引起的相关疾病患病率逐年增加，且肥胖病人的相关并发症增多，如心血管疾病、糖尿病、关节炎、胆石症和肿瘤等。肥胖病人容易发生麻醉意外，且手术及术后并发症、病死率增加。本文拟对肥胖病人的药理学、体位、区域阻滞、所需的加强监测和麻醉处理有关问题作一综述。 1? 肥胖病人的药代动力学 ??? 与正常体质量病人相比，影响肥胖病人药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流。上述任一因素的改变都可引起药物分布容积的改变。目前还缺乏对血浆蛋白结合率的广泛研究，但肥胖病人的血浆蛋白结合率没有明显不同。肥胖病人的肌肉组织和脂肪组织都增多，但脂肪组织增多大于肌肉组织。相对于正常体质量的人来讲，肥胖病人每千克体质量有更少的肌肉组织和更多的脂肪组织。通常流经脂肪的血流量较少，约占心排血量的5％，而流经内脏的血流则占73％，肌肉为22％。肥胖病人体质量的增加直接引起血容量的增加，从而心排血量也增高，使血运丰富的器官有很好的灌注。这对静脉麻醉药和吸入麻醉药都有影响。本文将综述4种麻醉药：诱导药（异丙酚）、阿片类药、肌松药和吸入麻醉药在肥胖病人的药代动力学特征。 ??? 诱导药的药代动力学研究主要集中在异丙酚，因为该药有许多优点包括其快速恢复的特性。与正常体质量病人相比，肥胖病人以总体质量(TBW)给予的异丙酚剂量可得到临床接受的结果。由于稳态的分布容积与体质量有关，故肥胖病人并未改变起始分布容积和相对于体质量的清除率。 阿片类药物的药代动力学显得更为复杂。与12例正常体质量的病人相比，肥胖病人给予雷米芬太尼负荷剂量后，其药代动力学有一个更高的血药浓度[2]，这提示雷米芬太尼要避免过量使用，应以标准体质量(IBW)或瘦体质量(LBW)为给药原则。尽管舒芬太尼还未广泛应用于临床，但有一些研究测量了基于正常体质量的舒芬太尼(实际上所有药物剂量都依据正常体质量)在输注中或输注后的血药水平，并且发现基于正常体质量给药的舒芬太尼可以准确反映舒芬太尼的实际血药浓度[3]。而应用芬太尼则不相同，持续输注时可导致芬太尼过量。 ??? 肌松药的药代动力学就更多地趋于一致。因为非除极肌松药的极化和亲水特性趋向于限制它们的分布容积。维库溴铵如以总体质量给药，作用时间可能延长；肥胖者和正常人如以理想体质量给药，则分布容积、总清除率和消除半衰期是相同的。一项小型研究指出，肥胖病人应用罗库溴铵时应以理想体质量给药，这样可避免肌松药作用时间的延长[4]。该作者还发现肥胖病人中顺式阿曲库铵若以总体质量指导给药会导致作用时间的延长。因此，应用非除极肌松药为了避免作用时间的延长，应以理想体质量指导给药。 ??? 吸入麻醉药七氟醚和地氟醚的血中溶解度较低，这可加速麻醉药的摄取和分布以及在停药后更快地恢复。由于挥发性麻醉药很少在脂肪组织中分布，并在停药后能很快排出体内，故病态肥胖病人非常适合使用挥发性麻醉药。 ??? 新型挥发性麻醉药的药代动力学特性使得其起效更快而且恢复也快。同时，新型挥发性麻醉药对肥胖病人也是安全的。地氟醚是一种起效快速的挥发性麻醉药。七氟醚在某些情况下（面罩诱导）也显示出了临床优越性，而异氟醚也有安全时限长和麻醉费用低的优点。 　2? 肥胖病人的麻醉管理 　　2.1? 手术体位 ??? 目前还没有文献明确显示肥胖病人麻醉中由于体位因素而比普通病人有更多并发症。但是经验丰富的操作者明白，肥胖病人不能很好地耐受仰卧位，尤其是并发心功能低下者。影响仰卧位肥胖病人耐受性的主要因素是病人心脏对增加的前负荷和呼吸量的反应能力。手术床一般不能满足肥胖病人体积，或者不能承受病人体质量。 ??? 俯卧位对于肥胖病人也是一个挑战。这主要因为手术床不能很好的与病人的体型相适应，而且凝胶滚动装置还要承受病人体质量的压力。如果手术时间过长，也可发生皮肤破损。术中必须仔细检查受压点，并适当地观察病人情况，这对减少压迫性坏死引起的术后并发症是有益的。 ??? 侧卧位也有自己的问题。不管用什么样的护垫，下方的髋部都要承受巨大的压力。上方的胳膊必须用垫子及必要的支持保护好。可以使用传统的腋卷（在病人下方垫入软物）支持。 ??? 截石位同样有自己的难题。病人腿的质量可能超过支持腿的镫形物的承受能力。截石位还可发生腔隙综合征。与其他体位相比，必须注意病人的每一个体位，并且尽量减少病人截石位的时间。 ??? 有研究显示，肥胖病人在坐位时气管插管后脉搏血氧饱和度（SpO2）降到90％的平均时间要比仰卧位长，分别为（214±28）s