胸腔镜在非小细胞肺癌TNM分期的临床应用.docVIP

摘要】 目的 探讨胸腔镜在非小细胞肺癌TNM分期的临床应用。方法 本组61例手术前诊断的非小细胞肺癌,3例患者术前诊断Ⅳ期，选择化疗。其余58例应用电视胸腔镜（VATS）进行胸腔内淋巴结活检并术中送冰冻病理,进行术中分期,相应采取胸腔镜手术,胸腔镜辅助小切口肺叶切除,胸腔镜辅助开胸手术。对病理类型、淋巴结清除总数、淋巴结病理阳性数、术前术后TNM分期等指标进行观察和分析。结果 58例行VATS手术检查：胸腔镜微创手术2例;VATS小切口肺叶切除34例;VATS辅助全肺切除18例；VATS辅助袖式切除4例。术中共活检淋巴结数目139枚,病理阳性数目39枚。术前术后的TNM分期存在显著性差异（P＜0.01）。结论 术前胸腔镜胸内淋巴结活检,可进行术中分期,能正确选择治疗对策。在肺癌的诊断治疗中是一种更准确的补充手段。 【关键词】 胸腔镜；非小细胞肺癌；淋巴结活检；分期 目前非小细胞肺癌（NSCLC）最重要治疗手段是外科手术，而淋巴结转移与否是影响NSCLC术后预后的主要因素，准确的TNM分期也是指导术中切除范围和术后综合治疗的重要依据〔1〕。肺癌有丰富的淋巴结交通，易发生淋巴结的转移或“跳跃式转移”〔2〕，因此，淋巴结的转移对于肿瘤TNM分期尤其重要,术前胸片、胸部CT扫描、MRI都不能精确诊断，只有外科手术是目前肺癌最准确的分期手段〔3〕。随着胸外科医生技术的不断提高，辅助手术器械的完善，麻醉技术的发展，胸腔镜经验的不断积累，目前已发展到应用达芬·奇机器人行电视胸腔镜（VATS）手术〔4〕。VATS作为微创技术，在术前、术中进行淋巴结活检,行冰冻切片病理检查，结合常规检查可以作出NSCLC准确的临床TNM分期，为治疗提出指导意见，相应采取不同的手术方式和辅助治疗，具有不可比拟的优越性〔5〕。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 收集我院自2008年5月至2008年8月的肺癌患者61例，男性34例,女性27例,平均年龄65.9±3岁,年龄51～68岁。所有患者术前常规全身体格检查，术前查凝血四项和传染病四项、肝肾功、血糖、电解质、肺功能检查,胸部64排CT平扫加增强及头颅16排CT,纤维支气管镜,骨扫描和腹部彩超,12导连心电图。根据1997年修订后的肺癌国际分期，对所有的患者进行肺癌术前分期。手术选择标准：（1）NSCLC；（2）无严重的心肺肝肾等全身疾病；（3）无远处转移；（4）无心脏、食管、主动脉等胸腔器官受累。 　　1.2 方法 采用STRYKER胸腔镜。采用双腔气管插管,静脉复合麻醉,术中健侧单肺通气。患者取标准侧卧位。患侧上肢悬吊,胸部垫高,扩大肋间隙,以便肋间进胸。先在腋中线第7肋间置入胸腔镜的5 mm套管。行胸内探查,步骤为：①胸腔内探查，观察脏壁两层胸膜是否有转移灶；②对周围型肺部肿瘤检查肿瘤表面是否有凹陷征，对中央型肺部肿瘤检查肺门结构中肺动脉、肺静脉、纵隔内淋巴结是否被侵犯或转移；③心包探查，观察心包膜、心脏表面、肺动静脉表面是否有转移灶，心脏及血管是否被侵犯。了解病灶的位置，胸膜、心包、肺门结构和纵隔淋巴结是否有肿瘤侵犯或转移。再分别在第5肋间腋中线、第6肋间腋前线置入套管，根据肿块位置及肺癌淋巴引流的特点，针对性选择淋巴结活检部位。术中活检淋巴结送快速冷冻切片病理检查，以进行肺癌分期。根据肺癌分期采取相应的手术方式。 　　1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验。 　　2 结果 　　本研究61例患者中3例患者术前确定为Ⅳ期选择化疗，其余58例应用VATS行胸腔内淋巴结活检，2例行VATS微创手术，34例VATS小切口肺叶切除，18例VATS辅助全肺切除，4例VATS辅助袖式切除。病理诊断：腺癌23例，鳞状细胞癌25例，腺鳞癌5例，细支气管肺泡癌3例，其他肿瘤1例，良性疾病2例，小细胞肺癌2例。胸腔镜活检淋巴结共139枚病理阳性39枚：右上气管旁淋巴结10枚，阳性4枚；左上气管旁淋巴结2枚，阳性2枚，右下气管旁淋巴结17枚，阳性2枚；左下气管旁淋巴结13枚，阳性5枚；主肺动脉外侧淋巴结8枚，阳性1枚；前纵隔淋巴结6枚，阳性0枚；隆突下淋巴结3枚，阳性1枚；食管旁淋巴结19枚，阳性2枚；左或右下肺韧带7枚，阳性3枚；气管支气管有淋巴结23枚，阳性6枚；左支气管周围淋巴结5枚，阳性5枚；肺叶间淋巴结20枚，阳性8枚；膈上淋巴结6枚，阳性0枚。术前临床分期：Ⅰ～Ⅱ期53例，Ⅲ期5例。胸腔镜术中临床分期Ⅰ～Ⅱ期44例，Ⅲ期14例。胸腔镜术中分期与肺癌术前临床分期有明显统计学差异（P＜0.01）。 　　 　　3 讨论 　　3.1 VATS应用可以更准确进行NSCLC临床分期 NSCLC患者的预后，与肿瘤的分期和淋巴结的转移