重视重症急性胰腺炎的早期治疗.docVIP

重视重症急性胰腺炎的早期治疗 重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis，SAP)死亡率高，器官衰竭和感染性胰腺坏死是其主要死因。重视SAP早期治疗是改善患者预后、降低病死率的关键。现简述SAP早期治疗的要点。 一、早期去除SAP病因  SAP的常见病因有胆石症、乙醇、内分泌与代谢障碍，少见病因有药物、感染等。在我国，胆道疾病是其最主要病因，其次是乙醇，两者合计约占80%。对胆源性胰腺炎，推荐在发病后24～48h内行急诊内镜治疗以及时去除病因，阻断SAP病情的进一步发展。有学者认为，急诊内镜逆行胰胆管造影和经皮经肝胆管穿刺置管引流能改善重症急性胆源性胰腺炎预后，减少并发症，降低病死率，缩短平均住院天数。南昌大学第一附属医院对135例重症急性胆源性胰腺炎行急诊内镜下治疗，成功率为100%，85例行鼻胆管引流，48例行胆管或胰管支架植入，78例行乳头肌切开取石，127例(94. 1%)内镜治疗后腹痛缓解，体温恢复正常，症状得到有效控制，肝功能明显改善。全面开展重症急性胆源性胰腺炎的内镜下微创治疗、及时行胆道减压、去除SAP病因、阻断SAP病情进一步发展是提高重症急性胆源性胰腺炎救治成功率的重要因素。  高三酰甘油血症引起的SAP需于治疗早期紧急降血脂。三酰甘油水平超过10 mmol/L即会引发胰腺炎，其机制与游离脂肪酸攻击血管内皮细胞、腺泡细胞引起缺血和胰腺损伤，乳糜微粒引起高粘滞血症导致胰腺毛细血管缺血性酸中毒有关。国内外研究显示，高三酰甘油血症引起胰腺炎者病情较血脂正常者更严重，并发症发生率和死亡率更高。紧急降血脂的治疗目标是将三酰甘油水平至少降至低于5 mmol/L。以防止胰腺进一步受损。可采用肝素、胰岛素、血脂吸附和血浆置换等治疗方法，可采用降脂药物（尤其是贝特类药物）和低脂膳食维持治疗。酒精性胰腺炎患者因长期饮酒，常合并高脂血症，若三酰甘油水平高于10 mmol/L，亦需行紧急降血脂治疗。药物性胰腺炎患者应及时停用相关药物。妊娠并发胰腺炎者可考虑中止妊娠，对控制病情发展、改善预后非常重要。 二、早期阻断全身炎性反应综合征( systemicinflammatory response syndrome，SIRS)的发生  SAP早期大量促炎细胞因子过度释放，促炎和抗炎细胞因子平衡破坏，导致炎性反应失控，造成SIRS。有效清除炎性介质是预防多器官功能衰竭的关键。高容量血液滤过在替代肾脏功能、稳定内环境、清除炎性介质和中分子物质方面起重要作用。有研究显示，早期高容量血液滤过有助于改善SAP合并多器官功能障碍者的预后。我院刘丕等在SAP起病24～72 h内进行高容量血液滤过，明显改善患者生化指标、氧合情况和临床症状，降低APACHEⅡ评分，提高治愈率，降低病死率，缩短住院时间。  SAP早期腹腔可有大量血性渗液，内含胰蛋白酶、促炎细胞因子、细菌和内毒素等，可引起腹膜水肿、腹腔间隔室综合征、SIRS和器官功能衰竭。腹腔灌洗能减轻胰腺及全身的炎性反应。Ranson和Spencer在1978年报道了腹腔灌洗治疗急性胰腺炎的临床对照研究，结果表明腹腔灌洗可改善临床症状，降低SAP的早期病死率。2005年我院徐萍等报道分析了35例腹腔灌洗患者的资料，结果显示无一例死亡、继发感染或转手术治疗。对腹腔灌洗治疗SAP的体会如下：①患者入院后一旦确诊SAP且有腹腔渗液，应及早（48 h内）进行腹腔灌洗引流，过迟则影响治疗效果。②灌洗要彻底，应洗净腹腔中渗液和坏死组织碎屑，充分引流。③腹腔灌洗术后须每日记录出入量及引流液性状，每日或隔日检测引流液淀粉酶水平、细胞数或行细菌培养。④待引流液颜色变清、实验室检查各项指标基本正常、患者症状和体征基本消失，可闭管ld，若病情稳定即可拔管。  除以上2种阻断SIRS的方法外，药物治疗不可或缺，如糖皮质激素、环氧合酶2抑制剂、乌司他丁、生长抑素等，在临床中均取得良好的疗效。  三、限制性早期液体复苏、纠正休克及维护器官功能稳定  SAP发作后数小时内，由于大量活化酶和酶分解产物的释放，致使大量炎性物质渗出，体液丢失量很大，严重者可使循环量丧失40%，早期即出现低血容量性休克，若不积极抗休克，将发生多器官功能衰竭，这是患者早期死亡的原因之一。但过度补液会增加急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生率。因此，液体复苏既要维持血流动力学稳定，又要防止急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生。为此，提出了限制性早期液体复苏的理念，强调注重以下4个环节：①控制恰当的液体总量；②调配恰当的输液成分