非小细胞肺癌综合治疗新进展_陆舜.docVIP

非小细胞肺癌综合治疗新进展 Advances in mutimodality therapy of Non-Small cell lung cancer 上海市肺部肿瘤临床医学中心 陆舜 上海市，200030 肺癌为高发肿瘤，其中75%为非小细胞肺癌（NSCLC）。手术治疗是NSCLC的最佳治疗方法，早期手术切除的NSCLC五年生存率ⅠA期为67%，ⅠB期57%，ⅡA期55%，ⅡB期39%，ⅢA期23%。但NSCLC被发现时，仅20%-30%的病例有手术指征，约65%-70%的病例为不适宜手术的Ⅲ、Ⅳ期患者。即使能够手术，手术后约有70%的患者发生复发和转移。因此要获得肺癌治疗的良好效果，国内外学者历年来提倡以手术为主的多学科综合治疗。在今年5月召开的第39届ASCO年会上，ASCO主席强调“几乎所有癌肿均需多学科治疗”，提出肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、呼吸内科医师需要联合共同为病员诊断治疗才能有较好结果，这是病员的权利。近年来，随着化疗和分子靶点治疗药物的开发应用以及多学科治疗模式的发展，肺癌的疗效有了提高，总的五年生存率提高至15%，与60年代的8%比较已小有进步。现就近年NSCLC多学科综合治疗内容作一简报，供同道们参考。 早期非小细胞肺癌术后辅助化疗 在早期可切除的非小细胞肺癌的综合治疗上，很多学者尝试通过术后辅助化疗来提高可切除的NSCLC患者的生存率，但有关术后化疗的结果各家报道不一致。国际中报道的术后辅助化疗往往病例数不足，用药方法、化疗方案、周期数等也不尽相同，且不少研究同时包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，它们的结果难以说明对早期肺癌术后辅助化疗的作用。1995年英国医学杂志（BMJ）报告了52个随机对照研究（9387例）荟萃分析的结果[1]，用烷化剂辅助化疗无益，反而降低5%的5年生存率，增加15%的死亡危险（P=0.005）；含顺铂辅助化疗的资料中大都倾向于化疗组有益，可增加5%的5年生存率，降低13%的死亡危险，但结果没有统计学意义（P=0.08），认为根治性NSCLC术后无须辅助化疗。 上述循证医学的结论是基于1965年-1988年肺癌第1、2代化疗方案（CAP、MAP、MOP、CAO等）所得出的。近年来广泛应用的第三代化疗方案（健择、泰素、泰素帝、诺维本与铂类DDP/CBP联合方案）能否提高早期NSCLC术后生存率为各国学者所关注，是临床研究热点之一。2003年ASCO年会法国Le Chevalier等报告了IALT（international adjuvant Lung Cancer trial）协作组的研究结果[2]。该研究纳入33个国家148个肿瘤中心的Ⅰ-Ⅲ期行根治性手术切除的NSCLC患者1867例，研究历时5年多。将患者随机分为两组，一组在根治性手术后接受4个疗程含铂方案（顺铂+依托泊甙或顺铂+长春瑞滨或顺铂+长春碱或顺铂+长春地辛）化疗，病例数为932例；另一组作为对照组只接受单纯手术治疗，病例数为935例。两组患者平均年龄均为59岁，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的百分比术后化疗组为36%、25%、39%；单纯手术组为37%、24%、39%。随访结果显示，术后化疗组5年生存率、5年无疾病进展生存率、中位生存期、中位疾病无进展时间分别为44.5%、39.4%、50.8月、40.2月，单纯手术组分别为40.4%、34.3%、44.4月、30.5月； 术后化疗组5年生存率和5年无疾病进展生存率显著优于单纯手术组（P0.03和P0.003）。化疗组毒性相关死亡率为0.8%。这是目前最大样本的关于术后化疗在NSCLC中作用的多中心随机对照研究，结果首次证实了Ⅰ-Ⅲ期根治性手术切除的NSCLC行术后化疗可给患者带来有统计学意义的生存优势，增加了4.1%的5年生存率。但本研究中因混有放疗病人，尤其以单纯手术组中百分比高而备受多国学者争议。对完全手术切除术患者而言，放射治疗是负性生存预后因素[3]，有必要扩大样本进行新的临床随机对照试验。日本Tsuboi等也报告了一项早期NSCLC术后辅助化疗研究结果[4]，979例接受根治性切除术后的Ⅰ期（T1N0M0，T2N0M0）NSCLC（腺癌）患者被随机分为两组，一组接受口服化疗药物UFT250 mg/m2/天治疗2年，另一组不做任何治疗。治疗组5年生存率显著优于对照组（分别为87.9%与85.4%，P=0.036）。亚组分析结果显示，生存获益的主要是T2N0M0的患者，其治疗和未治疗组5年生存率分别为84.9%和73.5%（P=0.005），而T1N0M0的患者两组之间5年生存率无显著性差异（P=0.867）。术后化疗组中Ⅲ度不良反应的发生率为2.9%。但本研究因化疗为非铂类药物而引起欧美学者的争议。基于上述两个大样本Ⅲ期临床研究的结果，根治性术后对早期