鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引.docVIP

鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引伍建华，卢泰祥，林承光，张华满在我院，鼻咽癌的等中心照射技术必需在常规模拟机下进行定位，以确定准确的照射靶区，如果是CT-sim计划必需在模拟机上进行复位和验证。到加速器治疗机室，还需进行治疗前验证片拍摄，这些工作都需要放射技师逐一认真完成。通常在定位时，医生与模拟技师共同在模拟机上对鼻咽癌患者进行模拟定位。我院从2001年开始对部分鼻咽癌常规放射治疗患者的模拟定位交给技师独立完成，主管医师只需要根据患者的肿瘤情况及技术要求，按《鼻咽癌模拟定位申请单》的项目内容及图示填写清楚，交给模拟技师执行模拟定位。模拟技师能按要求完成整个定位过程，最后拍摄出照射范围的X线照片，供临床医师勾画靶区和设置照射野。为了落实质控、质保措施，我们在常规模拟定位过程以及治疗前的复位、验证过程，规范其操作程序，制定技术操作指引。具体主要分为模拟定位头颈部摆位、固定面模制作、射野范围设置、在面罩标记等中心标志以及模拟机X线拍片部分。在治疗前分为模拟机复位验证、治疗机验证片拍摄等，本文就其操作程序与规范要求论述如下：模拟定位头颈部摆位： 1.模拟定位前与患者的谈话：定位前与患者的谈话主要是交待整个模拟定位过程，以及如何配合做面罩和定位。另外在谈话的内容和过程当中应尽可能消除患者的思想顾虑，避免做面罩及定位过程中不必要的精神紧张以致影响模拟定位的质量。2．体位固定架的选择：鼻咽癌在我院进行常规外照射，整个疗程约分为4～5段，根据治疗技术的要求及患者头颈部体型的不同，主要采用“颈直位”（颅底线垂直床面）和“头颈部过伸位”（下颌骨下缘垂直于床面）两种体位。为了适合这两种体位，放疗科模室自行设计了号和号两种体位固定架。号架仅适合“颈直位”，而号架则适用于“头颈过伸位”和“颈直位”。根据鼻咽癌患者头颈部的不同体型在号架中备有六种（11～16号）由高到低不同型号的泡沫枕供患者选用；号架由于要求颈部较为平直，备有1号和2号泡沫枕供选择，这些不同型号的泡沫枕确保了鼻咽癌患者模拟定位和治疗时个体化的体位固定。为了使患者体位舒适，号架中还特意设计了垫颈部的“A型”和“B型”两种不同的楔形木垫枕供患者使用。根据鼻咽癌放射治疗技术的要求，面颈联合野治疗的患者通常选择“颈直位”，而面颈分野治疗的患者通常选择“头颈过伸位”的体位。泡沫枕的选择应使患者仰卧后使其颈后、头部枕后与泡沫枕相贴。每例患者选择的体位架、泡沫枕及垫颈木楔型号需在治疗计划单上注明。3.头颈部位置的确定：在未做面模固定之前，必须利用模拟定位室的激光定位器对患者仰卧位的头颈部及体部位置进行体位确定。正确的头颈部仰卧位应是：头颈部位置端正且患者仰卧舒适、符合治疗技术要求。在摆位时，定位室内两侧激光器的水平线激光应过患者双耳屏，垂直线激光应过患者双耳屏下缘或双外耳孔。若患者面颊部有不对称或畸形，垂直线激光可改为过双耳根上缘。纵向激光线应过患者头部及体部正中矢状线。固定面模制作： 我院鼻咽癌患者的外照射治疗全部要做热塑面模固定（见图2）。其主要的优点是：固定容易、重复性好、制作简单、患者易于接受以及免除在患者头颈部体表描画标志线所致的不雅面容。我院鼻咽癌患者常规放疗的面模制作完全在模拟机室完成。在模拟机室制作面模，其优点是定位前能根据治疗技术需要，更好且准确地选择治疗体位，具有良好的质量控制和质量保证。面模制作前的X线透视：鼻咽癌患者在第一段面颈联合野的定位时，通常患者耳前野的下界较低，比如下界在第4颈椎水平或受侵的颈淋巴结下缘等。其头颈部体位多取“颈直位”，所以只要头部位置摆位正确，一般不需要在做面模前的X线透视观察。而鼻咽癌面颈分野的患者，面模制作前则必须进行X线透视，因该段患者的耳前野下界一般较上，比如下颌骨下缘上0.5CM与乳突尖的连线（该线或垂直于床面）等，这除了要求患者头颈部为过仰伸位外，而且要后仰一定的角度，这必须要在模拟机机架旋转至90度或270度时才能准确判定下界的位置。恒温水箱的温度：根据热塑面模材料的不同，恒温水箱的水温设置会略有差别，通常水温应在摄氏70～80之间，水温过低面模成形时会无法充分拉开，水温过高除了易使患者头面部皮肤烫伤外，面模成形的质量也明显较差。正确的做法是，做面模前观察恒温水箱内的温度计，并确认水箱中的水温在热塑面罩材料要求的范围。 头部位置做标记：患者头颈部位置一经确定后，必须在患者双耳屏下缘、鼻前或颌下正中等处用油性笔标记激光线的位置，其好处是当面模在患者头面部轻压成形时，头颈部较小的位置变动，可趁面模未完全冷却时及时加予纠正。面模板块的软化及成形：双手握住未成形面模板块带圆孔的两边，将其略为弯曲并放入热水中浸泡，一分钟后当面模板颜色变通透，面模有下坠及漂浮的感觉时即可从水中取出。面模用干毛巾吸