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4： （供参考，本问卷的目的是了解资格确认的准确性及政策影响） 2010年三项制度调查 特别扶助对象问卷 地址： 省（市） 地（市、州、盟） 县（市、旗） 乡（镇） 村 样本点编码： 　 　 地形： 　 　1平原 2半山区 3山区 样本点内户编码： 　 　 调查员编码： 　 调查员姓名： 调查日期： 月 日 2010年6月 A101 请问您的姓名： 电话（含区号）： A102 请问您是哪年哪月出生的（阳历）？ A103 性别 1 男 2 女 A104请问您的文化程度？ 1文盲 2小学 3初中 4高中及以上 A105请问您目前的户口性质？ 1非农业 2农业 3其他 A106 您目前的婚姻状况属于哪一类？ 1未婚 (终止访问) 2初婚 3再婚 4丧偶 5 离婚 B101 请问您曾经生育过几个孩子？ B102 请问您目前存活几个孩子？（如有存活子女跳问B104） B103 请问您孩子的死亡原因？ 1 病亡 2 意外死亡 【问完此题跳问B105】 B104 请受访者出示残疾证并记录残疾认证号码和残疾等级 B104A残疾人证号码___________________________________B104B残疾等级______ B105 请问您能按时领到特扶金吗？ 1 能（跳问B107） 2 不能 B106 请告诉我不能按时领到特扶金的原因 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ B107，您领到的特别扶助金是怎么用的？ B107A 购买食品 1提及 2未提及 B107B 购买衣物 1提及 2未提及 B107C 置办年货 1提及 2未提及 B107D 看病买药 1提及 2未提及 B107F 发展生产 1提及 2未提及 B107G 当零花钱 1提及 2未提及 B107H存银行 1提及 2未提及 B107I 其他（请注明____________________） 1提及 2未提及 B108 下面是别人对特别制度的一些评价，请告诉我您是否同意这些说法 非常同意 比较同意 不是同意也不是不同意 比较不同意 完全不同意 B108A 特扶制度是一种荣誉 5 4 3 2 1 B108B 使我的生活有了一定改善 5 4 3 2 1 B108C 生活有了很大改善是雪中送炭 5 4 3 2 1 B108D 帮助我发展生产 5 4 3 2 1 B108E 让我有了零花钱 5 4 3 2 1 B108F 老年生活增加了保障 5 4 3 2 1 B108G 别人更尊重我 5 4 3 2 1 H101 请问您家去年的人均净收入是多少钱？（将数字填入左侧方格） H102 请问您家的经济状况属于下列哪种情况？ 1欠债 2收支平衡 3略有节余 H103 请问您家的经济状况在本地是属于下列哪种情况? 1 上等 2 中上等 3 中等 4 中下等 5 下等 H104 请问您家的住房情况在本地是属于下列哪种情况? 1 上等 2 中上等 3 中等 4 中下等 5 下等 H105 请问与三年前相比您家的生活水平有什么变化？ 1 有较大下降 2 略有下降 3 没变化 4 略有上升 5 有较大上升 调查结束，谢谢合作！ 我谨代表省人口和计划生育委员会进行本次调查。调查目的是为了了解分计划生育家庭特别扶助制度的落实情况。调查结果