冠状动脉血管重建术 外科手术在临床和经济方面有效，支架的价效比似乎不理想.pdfVIP

维普资讯 述 评 Editorials 冠状动脉血管重建术 外科手术在临床和经济方面有效，支架的价效 比似乎不理想 Coronaryrevascularisation Surgeryiseffectiveonclinicalandeconomicgrounds，butstenting doesnotseem tobecosteffective 近期BMJ刊登了有关缺血性心脏病血管重建 率几乎增加了4倍(OR4．63，95％CI2．52～8．51)。 的3项研究 。其中2项研究对比了孤立的左前降 在两种治疗间，死亡率没有显著的差别，但外科 支病变支架置入术和外科手术血管重建的临床有效 手术的生存获益可能被低估了，这是因为在大多数 性 (见本期第336页)和成本效益 。另一研究对比 研究中随访的时间都少于4年 (外科手术的生存获 了多支血管病变药物治疗、支架术和外科手术的成 益可能出现的更晚)。更重要的是，严重和复杂病 本效益 。这些研究提出的关键问题不仅是如何决 变的患者因不适合支架置入而被排除在这些试验之 定个体患者的治疗方案，而且还有怎样才能从有限 外，即使这些患者也能始终从外科手术中获益 “。 的医疗服务资源中获取最大的效益。 尽管有这些发现，临床实践仍很难改变，大多数可以 用这两种方法之一治疗的左前降支冠脉病变患者在 孤立的左前降支冠状动脉病变 缺乏确定的生存获益证据的情况下 ，仍喜欢选择微 创的支架置人术 (尽管有较高的再次干预风险)。 因为左前降支比回旋支或右冠状动脉 (冠脉) 供应更多的心肌，所以其近端病变提示更坏的预后。 多支冠脉病变 当缺血存在时，即使是无症状的患者，血管重建也能 改善其存活率 。20多年来，最经久和有效的血管 几项有关多支冠脉病变患者支架术和外科手术 重建术是乳内动脉搭桥，因其与静脉桥不同，几乎不 对比的试验报道称外科手术没有生存获益。然而， 会发生动脉粥样硬化 。这种治疗可显著减少死亡、 因为这些试验对于所有符合入选条件患者的随机率 继发的心肌梗死、复发心绞痛和再次治疗的危险 。 小于5％，只包括了低危患者(病情更严重则本能从 不过，因为心脏外科常规需要胸骨正中切开和体外 外科手术获得生存益处 的患者中被主动 的排除 循环，很多内科医师还是喜欢微创的经皮支架置入 了)。其结果是，这些试验从本质上低估了大多数 以完成血管重建，除非有确定的解剖和病理上的禁 多支血管患者从外科手术中获益的预后 。因此，根 忌证。 据这些试验而广泛使用支架的临床实践不是建立在 近期所刊登的2项研究中，一篇是系统回顾和 确切证据的基础上的。并且排除了一些患者从外科 多因素分析 ，另一篇是成本效益分析 ，报道称，从 手术获得的生存益处。一些大规模 “真实生活”的 中到远期的效果来看，微创外科手术 (胸部小切 口 注册研究显示大多数多支血管病变患者行冠脉搭桥 和心脏不停跳)行乳内动脉搭桥，临床上至少和支 术比支架术生存率有显著的提高 m，糖尿病患者还 架置入有同样的疗效 ，而且可能花费更低 。与外科 可从中获得更多益处，因为这些患者往往冠脉病变 手术相比，支架置入术的复发心绞痛几乎增加了3倍 更严重 “。例如，包括了几乎60000例患者的New (OR2．62，95％CI1．32～5．21)，需再次治疗的发生 YorkRegistry，经心源性和非心源性复合风险配比 英国医学杂志中文版 2007年 l2月第 lO卷第6期