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BMJ 综述：多发性骨髓瘤最新诊疗进展2014-07-31 来源：丁香园 作者：xubiyu多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液系统肿瘤（占 10%-15%），占血液系统肿瘤死亡人数的 15%-20%。随着对骨髓瘤发病机制的进一步认识，其治疗方法也有了新的进展。虽然骨髓瘤目前仍无法治愈，但目前的治疗方案可显著延长患者生存期，新确诊患者中位生存期可达 5 年左右。本文综述了多发性骨髓瘤的最新诊疗进展。1. 何谓骨髓瘤？高危人群有哪些？在骨髓瘤中，骨髓瘤浆细胞在骨髓浸润（图 1）并产生单克隆蛋白，此蛋白在血液或（和）尿液中均可检测到，损伤器官或组织。流行病学研究表明，多发性骨髓瘤发病前会出现机制不明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS），这是一种无症状的疾病状态。多发性骨髓瘤多发于老年人（中位年龄 70 岁），任何年龄均可发病，确诊病例中 15% 是 60 岁以下，40 岁以下占 2%。非裔加勒比人多发性骨髓瘤发病率是白人两倍，所有种族群体中，男性发病率比女性高 50%。对于多发性骨髓瘤，目前还没有已知的遗传因素或明确的环境危险因素。图 1 多发性骨髓瘤患者骨髓活检示大量浆细胞浸润。H-E 染色（左）和抗 CD138 免疫组化染色（右）凸显浆细胞。2. 涉及哪些病理生理学过程？多 发性骨髓瘤发病机制是由 B 淋巴细胞分化为浆细胞过程中遗传基因发生突变。约半数病例发生染色体易位，即癌基因易位到 14 号染色体的免疫球蛋白重链基因（IgH 基因易位），导致癌基因过表达和细胞增殖失控。其他病理特征是细胞具有部分奇数三倍体，即染色体 3、5、7、9、11、15、19 和 21。这些众多三体的表现称为超二倍性。随着研究的不断进展，发现骨髓瘤中也存在一些基因突变，如 RAS 基因突变。因为骨髓瘤细胞增长和存活要依赖骨髓中其他的细胞，比如成纤维细胞、成骨细胞、破骨细胞、基质细胞和树突状细胞，故以骨髓微环境为靶标的治疗方法有所进展。3. 为何导致骨病和高钙血症？骨髓瘤患者骨重建的不平衡是由破骨细胞活性增加与成骨细胞功能降低引起。骨髓瘤细胞能促进破骨细胞激活因子和抑制成骨细胞分化的细胞因子生成增加。未受控制的骨溶解也会引起高钙血症。4. 为何导致肾功能损害？大 多数情况下，恶性浆细胞产生异常蛋白即单克隆免疫球蛋白（大多是 IgG 或 IgA）。多发性骨髓瘤通常不会出现 IgM 异常蛋白，其存在往往提示其他疾病，如华氏巨球蛋白血症。同时浆细胞可以产生数量不等的单克隆游离轻链。在多发性骨髓瘤和 MGUS 患者尿液中可发现轻链，即本周氏蛋白。大约 20% 多发性骨髓瘤患者血清和尿液中出现轻链，而 2% 患者既不产生轻链也不产生异常蛋白，被称为非分泌型。轻链在肾小球滤过、近端小管重吸收。当轻链滤过量超过近端小管重吸收量时，轻链会在远端小管沉淀析出 形成管型，造成肾小管阻塞和肾小管间质炎症，导致急性肾损伤。90% 多发性骨髓瘤肾损害是由管型肾病所导致。其他原因包括淀粉样蛋白沉积、脱水、高钙血症、高粘滞血症和服用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药。5. 多发性骨髓瘤有什么症状？常 见症状有贫血（75%）、高钙血症（30%）、肾功能损害（25%）和骨病（70%）。骨病临床表现为疼痛性溶骨性病变、椎体粉碎性骨折或长骨骨折（图 2）。脊椎病理性退化性骨折导致脊髓受压，另外，5% 的多发性骨髓瘤患者髓外软组织中出现浆细胞瘤。高钙血症、急性肾功能衰竭和脊髓受压都是急症，及时诊断和治疗对降低器官长期损伤具有重要意义。异 常蛋白过高会导致高粘滞血症症状（头痛、鼻出血、视力模糊和意识模糊），同时会引起体液免疫功能下降致复发性细菌感染。30% 确诊病例是通过偶然发现红细胞沉降率、总蛋白或免疫球蛋白增高诊断的。比如嗜睡或背痛等，表现出的症状通常不具特异性而导致诊断延误。近日公布的一份报告 显示，56% 患者通常在 6 个多月后才去血液科就诊。三分之一病例是在急诊确诊，未规范治疗，因此这类患者预后较差（一年生存率分别是 51% 和 82%）。图 2 ?X 光片示右肱骨螺旋性骨折。此患者之前身体状况较好，但显示右臂骨折6. 多发性骨髓瘤如何诊断？表 1 是国际骨髓瘤工作组总结关于多发性骨髓瘤、无症状性多发性骨髓瘤和 MGUS 的诊断标准。MGUS 的诊断标准是浆细胞浸润和异常蛋白浓度较低，同时患者无骨髓瘤一般临床表现，如高钙血症、肾功能不全、贫血或骨病变。每年大约 1% 的 MGUS 患者可发展为多发性骨髓瘤。当浆细胞和单克隆蛋白浓度较高，但没有出现骨髓瘤相关器官或组织损伤情况，即为无症状性多发性骨髓瘤，此类型每年大约有 10% 进展为有症状的多发性骨髓瘤。多克隆免疫球蛋白上升反映急性炎症，而非进展为 MGUS 或多发性骨髓瘤。表 2 总结了考虑确诊多发性骨髓瘤时所需的检查，强调全科医生对患者进