病历书写中现病史的记录要点和常见错误分析.pdfVIP

科技信息 基础教育 病历书写中现病史的记录要点和常见错误分析 广西南宁市宾阳县 南宁市第二卫生学校 韦焕能 摘 要 现病史是病历记录的核心部分 也是错误最常发生的部分 医学生由于经验不足 所写的病历抓不住现病史 9 O 9 的书写要点 经常出现现病史与主诉脱节 现病史全部抄录门诊病历或外院病历记载 发病诱因记述不当或过简 主要 9 9 9 9 症状描述不明确或不全 病情发展演变及院外治疗经过描述不详 伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏描述 一般 9 9 9 情况书写错误或不全等错误 希望通过对现病史的书写要点 注意事项的介绍 以及对常见错误的分析 能对医学生起 O ~ 9 9 到举一反三的作用O 关键词 医学生 病历书写 现病史 常见错误 分析 现病史是病史中的主体部分 它记述疾病的整个过程 从起 中无任何记录和描述 出现了现病史与主诉不一致 相脱节现 9 9 9 ~ 病到就诊时疾病的发生 发展 及其演变经过和诊治情况 现病 象 导致了现病史不能反映主要疾病的发展变化过程 ~ ~ O 9 O 史是病历记录的核心部分 也是错误最常发生的部分 医学生在 2 ~ 现病史全部抄录门诊病历或外院病历记载 9 O 见习或实习过程中 由于经验不足 所写的病历经常抓不住现病 现病史是记录本次起病到就诊时疾病的发生 发展及其演 9 9 ~ 史的书写要点 错误百出 为此 本人就现病史的书写要点 注意 变经过和诊疗情况的 在记录现病史时 除了门诊医师体格检查 9 O 9 ~ O 9 事项及多年来在临床见习和实习带教中遇到的医学生书写现病 结果中重要的阳性部分可记录外 其他的记录只能作为参考 而