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创业项目融资申报表 注 明：参加“首届“晋商杯”大学生创业大赛暨2014中国（晋中）天使投资与创业教育高峰会及创业项目资本对接会”的企业请如实填写，并在2014年11月28日前回传至邮箱：st3022536@163.com 联系人：吴萍霞 工作电话：0354—3260076。 单 位：万元 　 姓名 职务 电话 传真 手机 E－mail 填表人 法人代表 企业名称 企业网址 通讯地址 邮政编码 注册地 注册资本 注册时间 企业性质 □民营 □国有 □外资 □合资 □其他 所处阶段 □种子期 □成长期 所属行业 股本信息 主要股东 股东名称 持股比例 主要指标 主营业务收入 营业利润 净利润 总资产 净资产 净现金流量 2011年 2012年 2013年 融资额度 资金到位时间 资金用途 □产品研发□市场开拓 □资金周转□其他： 融资方式 □增资扩股□转让股权□股权质押融资 □其他： 公司简介 （公司主营业务、行业地位、发展历程、组织架构、战略规划等描述） 行业背景 （请说明贵公司所处的细分行业、现有行业地位、行业经营许可等） 拟融资项目 简介 （项目名称、核心技术/模式、资金需求及用途、项目前景等描述） 市场需求分析/竞争分析 （公司所处行业状况、发展趋势、竞争状况等，列出3-5个竞争对手及其概况） （公司在技术、研发、市场等方面特有的竞争优势） 主要盈利模式 公司营销情况 公司股权结构 主要管理团队 （简要介绍企业创始人、主要管理人员和技术骨干） 科技水平 是否有专利 □发明专利（个） □实用新型专利（个） □其它： 企业资质 □国家级高新技术企业 □软件企业 □其它： 技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 是否纳入国家有关计划 □863计划 □火炬计划 □重点新产品计划 □星火计划 □科技攻关计划 □科技成果重点推广计划 □其它： 获得财政资金资助项目 □中小企业技术创新基金 □归国留学人员基金 □软件发展基金 □其他： 产品竞争 市场占有率 □5%以下 □6—10% □10—20% □20—30% □30%以上 产品毛利率 □5%以下 □5—10% □10%—20% □20— 30% □30%以上 人均产值 □5万元以下 □5—10万 □11—20万 □20万以上 管理资质 获得认证 □ISO90002 □ISO9003 □其它认证： 本科以上占管理团队比例 □30%以下 □30—50% □50—80% □100% 未来3年财务预测 融资未成功 第1年 第2年 第3年 主营收入 净利润 融资成功 第1年 第2年 第3年 主营收入 净利润 填报日期 年 月 日 首届2014中国（晋中）天使投资与创业教育高峰会 及 12 第 2 页 共 3 页