朝晖社区实施《全国高血压社区规范化管理》项目五年实践体会.pptVIP

杭 州 下 城 区 朝 晖 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 杭 州 下 城 区 朝 晖 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 二零一零年五月 朝晖社区实施《全国高血压社区规范化管理》项目五年实践体会 朝晖街道社区卫生服务中心概况 1 项目实施背景及目的 2 管理方法 3 讨论 3 概 况  1999 2005.5 1992 朝晖地区开始高血压系统防治工作，设有专人负责社区高血压的管理。 在建立家庭健康档案的基础上开始对高血压病人进行计算机信息化管理。 作为《全国高血压社区规范化管理》项目试点地区，开展了以全人群管理为目标的规模化、规范化、信息化、标准化的社区高血压防治实践。 背 景 目 的 目的：提高本地区高血压防治努力。 医疗服务为主的防治模式 建立健康档案 人群分层分级管理 危险因素干预 非药物治疗与药物治疗相结合 康复指导 … … 规范化管理为主的防治模式 《全国高血压社区规范化管理》项目 标准化 信息化 规模化 专业化 电子网格化技术 资料和方法 高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南》 （2005年修订版） 《全国高血压社区规范化管理项目实施方案》为指导. 结合本社区的特点，制定了本社区慢性病社区综合防治标准化工作管理流程，并得到卫生部心脑血管病防治中心的肯定，被写入本科教材。 资料和方法 标准化 通过多次基线调查，目前已将3.3万人纳入管理。 资料和方法 规模化 多部门合作共建“健康主题公园” ，以“健康运动 ，健康人生”为主题， 逐渐成为下城区倡导健康生活方式的新阵地。 （二）全民参与 部门合作 资料和方法 规模化 下设12个全科医生团队，分别与每个网格区域、每户人家直至每个高血压患者匹配 ,形成全方位的管理与服务。 全科医生团队 定量、定性、定位 全科医生 公共卫生 助理员 全科护士 健康管理师 “1+8”专家 疾控指导员 资料和方法 专业化 省卫生厅与英国皇家全科医师协会的国际交流合作项目 资料和方法 专业化 建立健康档案 信息化管理 危险因素干预 规范化管理和培训 高血压用药指导 沟通平台 资料和方法 信息化 平台 体 检 系 统 His 系统 社区卫生 服务系统 办公 OA 虚拟平台 外 网 3G 手 机 社区慢病 管理 系统 U1000 网格化管理 平台 预防免疫模块 妇女保健 模块 儿童保健模块 3G手机远程定位 家庭健康档案 慢性病管理 慢性病管理 传染病管理 。。。 。。。 医生工作站 护士工作站 Lis检验系统 Ris系统 B超 心电图 放射科(PACS) 信息化 资料和方法 网格的构成 把辖区所属的十二个行政社区划定为十二个工作网格区域，又将全街道所有的662幢房屋23868户住户划定为基础网格，6200名高血压患者的情况均能即时显示。 信息化 管理效果 05年 06年 07年 08年 09年 高血压管理人数 3216 4248 5271 6672 6934 知晓人数 2383 3249 * χ2=5.62 4496 * χ2=120.51 6421 * χ2=448.88 6739 * χ2=9.67 服药人数 1997 2748 * χ2=5.32 3749 * χ2=57.13 5113 * χ2=46.68 5411 * χ2=3.82 血压控制人数 801 1326 * χ2=35.74 2065 * χ2=65.02 3367 * χ2=151.32 3549 χ2=0.70 心脑血管急性事件发生人次数 77 96 68 62 53 管理前后高血压患者的三率变化 * χ20.05 有统计学意义 管理效果 标准化、信息化、专业化、规模化的管理是实现高血压社区规范化管理的基础。 讨 论 政府指导、全社会参与、多部门协作、是开展高血压社区防治，实现全人群管理的重要保障。 讨 论 高血压病规范化管理在将原有人力物力资源重新整合后，新增投入不大，但三率的提高十分显著，有效地减少了急性心血管事件发生，同时，也在居民中获得了更大的信任度及配合程度，这些都证明了《全国高血压社区规范化管理》项目的科学性与可推广性，适用于城市社区卫生服务中心操作及推广。 讨 论 杭 州 下 城 区 朝 晖 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 杭 州 下 城 区 朝 晖 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 二零一零年五月