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人工心脏起搏并发症处理 广东医学院附属医院心血管内科 陈灿 1962年第一台生理起博器植入人体，该技术发展日新月异。 广东医学院附属医院于1985年开始该项技术，目前起搏器植入每年超过100台，现就手术中的体会与大家一起探讨： 一.并发症 分类： 按发生时间先后分： 围手术期并发症：血肿、感染、局部水肿阈值增高 导致起搏器功能障碍等。 远期并发症:：肩关节功能障碍、慢性心力衰竭、慢性房颤、锁骨下静脉血栓等。 按并发症发生的原因分： 手术操作相关的并发症：气胸、血胸、血气胸、局部神经损伤、心肌穿孔等。 起搏器相关的并发症：起搏器介导的心动过速、起搏器奔放、起搏器植入术后的心理障碍等。 围手术并发症及处理 围手术并发症及处理 囊袋感染甚至败血症： 原因：无菌观念不强，导致术中污染。 处理： 严格消毒； 患者带口罩； 术者提高无菌观念； 清创，碘伏消毒起搏器及电极连接端； 慢性败血症患者，拔出电极，重新植入新电极和起搏器。术前环境消毒很重要。 围手术并发症及处理 气胸、血胸或血气胸或误穿锁骨下动脉： 原因：穿刺方法不当，特别是老年肺气肿患者，容易引起气胸或误穿锁骨下动脉 处理：穿刺点尽量采用内点穿刺；少量胸腔积血或气胸小于30%，可以保守治疗；大量气胸或血气胸，输血或输液维持生命征，穿刺抽气、抽液；误穿锁骨下动脉未进鞘管，可以退出观察，如果进了撕开鞘，从鞘管内注射造影剂，了解穿刺点周围有无大动脉分支，若无大动脉分支，留置导引钢丝，送入血管缝合器止血 围手术并发症及处理 局部水肿阈值增高导致起搏器功能障碍： 处理：激素电极 手术过程中心室颤动： 原因：术前使用过多的异丙肾上腺素等提高心率药物导致心肌兴奋性增高。 处理：电除颤 手术过程中急性肺水肿： 原因：CRT或CRTD患者术前心功能状态较差；手术时间较长等 处理：按急性肺水肿处理，延期手术。 围手术并发症及处理 心肌穿孔： 原因： 操作者动作粗暴、担心电极固定不牢固； 右心室心肌梗死后植入起搏器或ICD患者。 处理： 拔出电极，心包穿刺引流，生命征稳定者，保守治疗； 生命征不稳定者，外科手术补片，同时植入心外膜电极 围手术并发症及处理 冠状静脉夹层或穿孔： 原因：操作不慎 处理：生命征稳定者保守治疗或继续手术，生命征不稳定这，延期手术，必要时，外科协助治疗。 左室电极移位导致膈肌刺激： 原因：左心室电极固定不牢。 处理：症状较前且可耐受者，观察； 不能耐受者，在保证左室电极起搏的情况下，降低左室电极输出电压 不能通过程控方法达到改善症状者，重新植入左心室电极。 电极脱位 心肌穿孔 起搏器连接不当 远期并发症 肩关节功能障碍: 起搏器植入术后,肩关节活动较少 慢性房颤及慢性心力衰竭: 原因:右心室起搏频率较高 处理:多采用AAI模式;通过程控,减少心室起搏;植入具有AV-SEARCH功能的起搏器. 锁骨下静脉血栓: 表现:患侧上肢肿胀 处理:患侧肢体输尿激酶溶栓 远期并发症 肺栓塞: 有报道,是否与起搏器相关? 起搏器导线断裂: 表现:重新出现症状,程控参数电极阻抗明显增高 处理:重新植入起搏电极 导线断裂 A图为植入后1周，可见电极在锁骨和第一肋之间受到挤压，B图显示，植入后1年心房电极电线折断，断端位于锁骨下区，C图为植入后2年半左右缩摄的胸片，在同一位置心房/室导线完全折断 远期并发症与起搏器功能相关 心房过感知肌电干扰 心室过度感知肌电位 心室间歇失夺获 起搏器介导的心动过速 室房逆传 起搏奔放（Runaway Pacemaker) 电子元件的失灵可引起起搏频率的改变，起搏奔放（runaway pacemaker）就是其中的一种表现。 起搏奔放可导致起搏器发放高频的脉冲信号。高频信号若不能夺获心脏，则导致患者心率减慢。如能夺获心脏，就会出现快速心室除极，严重时甚至诱发室颤。 起搏奔放常需要紧急处理，如患者血流动力学已发生变化，应立即取出起搏器。如果时间允许，手术可以解除导线和起搏器连接；时间不允许，则需立即切断导线。 小结：与起搏器功能相关的并发症处理 心脏再同步治疗并发症探讨 国外13个研究、随访6个月的有关荟萃分析显示：导线相关并发症为8.5%，起搏器相关并发症为6.7%，合并感染为1.4%，总的并发