甲状旁腺功能亢进临床诊疗.docVIP

二炮总医院 杜瑞琴 写在课前的话 一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒，基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失，所以功能亢进的腺体（增生或生腺瘤）比重比正常的腺体要高。 一、钙磷的正常代谢 （一）正常血钙浓度及其调节 骨骼系统储存着全身98%的钙，另2%在血液中循环，其中一半是游离状态的离子钙，发挥着生理效应， 其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症会影响血清总钙的测定结果。 （二）钙磷的正常代谢 钙来源于食物，摄取的食物通过肠道吸收入血，机体的钙99%存在于骨骼系统，1%存在于其他的组织。血清钙里有50%的游离钙发挥着生理的效应。钙从肠道排出80%，即粪钙占80%，从肾脏排出20%，即尿钙占20%，尿钙的水平是随血钙进行调节的。 血中的钙和磷的浓度关系是十分密切的，血钙和血磷之间有一个乘积，这个乘积是衡量血中钙磷是不是平衡，它的正常值是3500～400mg/L。磷也是来源于食物，我们摄取的食物进入肠道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9～1.5mmol/L。磷主要也是储存在骨骼系统，骨骼系统约占86%，再与其他的组织进行结合。维生素D可以促进肠道对磷的吸收。磷排出体内也是通过肠道和肾脏两个通道，粪磷占30%，尿磷占70%。 有三个主要因素能调节血钙的浓度，第一个是甲状旁腺激素（PTH），第二是活性的维生素D，即1，25(OH)2D3 ，第三个是降钙素。在病理状态下由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关肽也是可以造成高钙血症的。 1.甲状旁腺激素（PTH） 甲状旁腺的基本功能是保钙排磷，促进维生素D3的活化。 （1）甲状旁腺对有一个双向的作用，持续大剂量给予PTH的时候，可以促进骨的吸收，动员骨钙释放入血。如果是间歇性小剂量的PTH，可以促进骨合成。 （2）对于肾脏的作用来讲，它可以促进远端肾小管对钙的回吸收，可以抑制近端肾小管对磷的回吸收。促进对钙的回吸收使血钙升高，抑制对磷的回吸收，会使血磷降低。 （3）可以激活肾脏的1-α羟化酶，促进25（OH）D3转化为1，25（OH）2D3。这种活性维生素D可以间接的促进小肠对钙磷的吸收。 2.维生素D 皮肤可以合成维生素D2。通过肝肾羟化可以成为1，25(OH)2D3的活化形式。它的基本功能是促进钙磷吸收，维持血钙。作用部位是肠、骨和肾小管。 它可以促进肠钙的吸收，作用比25（OH）D3强100～200倍。它具有成骨和溶骨的双重作用。它是起到成骨的作用还是溶骨的作用，取决于体内的钙磷是不是充足，如果血钙比较低的时候，就起到溶骨的作用；血钙充足的时候，就起到成骨的作用。浓度很高时，与甲状旁腺激素协同可以增加破骨细胞的活性。它可以促进近端肾小管对钙和磷的回吸收。 3.降钙素 顾名思义，降钙素的基本功能是降低血钙的水平，它是由甲状腺滤泡旁细胞分泌。刺激降钙素分泌的因素是血清游离钙的升高，如果血清游离钙升高，体内会自动地分泌降钙素，从而达到体内血钙的平衡。降钙素的作用是抑制骨组织释放钙，可以抑制破骨细胞的生成和活性。还能抑制肾小管对钙磷的重吸收，同时可以抑制肾1α羟化酶，从而间接地抑制小肠钙磷的吸收。 二、甲状旁腺功能亢进症 （一）原发性甲状旁腺功能亢进症 所谓原发性，就是由于甲状旁腺本身的病变（甲状旁腺的增生、腺瘤或腺癌），引起的甲状旁腺激素的合成与分泌的过多。通过它对骨和肾的作用导致血钙的升高和血磷的降低。它主要的临床表现是反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨质的吸收。实验室检查的特点是血清钙升高、血清磷降低，血甲状旁腺激素水平升高，24小时尿钙正常或升高。 1. 流行病学 原发性甲旁亢在欧美多见，发病率是千分之一，女性比男性多见，女性约为男性的2～3倍。可以发生于任何的年龄，在20～50岁的成年人更为多见。儿童患有原发性甲状旁腺功能亢进多是因为遗传性内分泌病变，比如多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型或Ⅱ型。病程进展一般是很缓慢的，病人被发现时都已经患病多年。 2.发病机理 原发性甲旁亢的病因目前尚未完全明确。部分病人有家族史，是来源于常染色体的显性遗传。有的病人可能可能与放射线照射有关。甲状旁腺单个腺瘤是原发性甲旁亢的主要病因，占85%；甲状旁腺增生占10%左右，恶性甲状旁腺癌只占2%以下。有一些病人可能是家族性多发性内分泌腺瘤病的一个表现。甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿和甲状旁腺异位分泌所引起的甲旁亢更为罕见。 甲状旁腺功能亢进症可分为原发性